北京天伦不孕不育医院

电子病历（男性）

敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。
特别提示：一般我们通过E－mail回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目

个人基本信息填写:

姓名：年龄：籍贯：民族：职业：

文化程度：邮编： Email：区号/电话：

工作单位：通讯地址：

病历详细信息填写

现病史：

[ 结婚史 ] 结婚：年　　　　婚次：次　　　　近亲结婚：是否　　　避孕：是否

[ 性生活史 ] 性欲：　有偶有无　阴茎勃起：能需刺激不能　勃起硬度：坚挺疲软一般
性交频率：日次　　射精动作：有力无力不射精　晨间不自主勃起：有无精液：有无
性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是不是

手淫史：有偶有无

家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述

过去是否患过：腮腺炎睾丸炎精囊炎附睾炎结核病甲亢淋病尖锐湿疣梅毒前列腺炎糖尿病肝炎胃溃疡

有无生殖器外伤

有无泌尿系统及生殖系统手术史

饮酒史：年、每日量毫升、度数吸烟史：年、每日支

发育：良好中等稍差差　营养：良好中等稍差差　睡眠：入睡困难多梦

皮肤：浅表淋巴结肿大是否　　甲状腺：正常肿大　　口腔：龋齿是否

乳房：隆起色块乳头分泌物　　心率：次/分　　阴囊：湿疹有无　　瘘管：有无

阴毛：浓密稀少缺如　　包皮：过长包茎　　睾丸：两边等大硬软软而有弹性触痛

阴茎畸形：是否　　勃起长度：厘米　　橡皮肿：有无

以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述：

配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述

合作站点与媒体:

友情链接:


	版权所有北京天伦不孕不育医院未经书面授权禁止使用本站信息京ICP备06029338号网站地图 Copyright (C) 2005 BEIJING TIAN LUN STERILITY HOSPITAL. All rights reserved. 本站信息仅供参考不能作为诊断及医疗的依据本站如有转载或引用文章涉及版权问题请速与我们联系 PHP 医院地址：北京市朝阳区朝阳门南大街12号孕育热线：010-85631116 邮箱：tlbaby@126.com