腦血管畸形手術
腦血管畸形是胚胎早期階段的先天性血管發育異常，根據其形態的不同可分為5類，即動靜脈畸形、靜脈血管瘤、靜脈曲張、毛細血管擴張症和海綿狀血管瘤。在腦血管畸形中以動靜脈畸形最為常見。腦血管畸形又稱腦血管瘤、腦動靜脈血管畸形。它不是真正的腫瘤，但習慣上常把它包括在顱內腫瘤內，佔1.5%∼4%.腦動靜脈血管畸形手術目的是防止再出血，解除癲癇、治療或改善神經系統功能障礙。
[適應證]
1.病人有下述情況之一，而造影檢查確定畸形血管可以切除者：
一自發性蛛網膜下腔出血史。
二癲癇頻發，藥物治療效果不佳者。
三有進行性神經系統定位性損害症狀或智力減退者（盜血綜合徵）。
四合併顱內血腫或顱內高壓者。
2.可採用下列手術方法治療者：
一血腫清除術，適用於出血後有血腫的病人。如病人情況良好，可于術前行腦血管造影，術中同時作畸形血管切除術。如病情危重，可先清除血腫，待病情恢復後行腦血管造影，再行二次手術作病變切除術。
二畸形血管切除術，適用於有過出血，特別是反復出血者；由於腦盜血現象產生進行性輕偏癱等進行性腦功能障礙及有頑固性癲癇發作而藥物難以控制者。
三供應動脈結紮術，適用於深在病變，涉及重要結構如腦幹、深部大靜脈等。但有多條供應動脈，僅結紮其中1∼2條，不一定能起到治療作用。
四人工栓塞術，適用於廣泛或多發性病變不能切除者，或用於廣泛血管畸形切除術前，作為一種預備性手術。
本文以動靜脈畸形切除術為例。
[禁忌證]
均為相對禁忌證，隨著技術的改進，其中有些病例仍可手術治療。
1.腦深部、內囊、基底節、腦乾等處的動靜脈畸形。
2.廣泛性或多發性動靜脈畸形。
3.無症狀者。
4.60歲以上老年，伴有心、腎、呼吸系統嚴重疾病者。
[術前準備]
1.由於有多發的可能，術前應作全腦血管造影或雙側頸動脈造影，或按畸形血管部位推測，加作椎動脈造影。典型的腦動靜脈畸形包括供應動脈、畸形灶及引流靜脈三部分。通過造影應查清供應動脈來源及引流靜脈走向，畸形灶的部位及範圍，有無血腫等合併症，以及病人有無它處畸形等，才能制訂出完善的手術計劃，也是手術成功的關鍵。
2.對于複雜的動靜脈畸形，為了對付術中大出血，備血要充足（較大的腦動靜脈畸形應備血1500∼2000ml），止血的器械及藥物亦需齊全，可備兩套吸引器。術前做好兩處靜脈輸液，備好動脈輸血器械。按全麻術前給藥。
3.如有條件，手術應在可以造影的手術臺上進行，以便必要時術中造影。
[麻醉]
如病灶淺而小，估計術中易於處理者，可用局麻。對較複雜的腦動靜脈畸形，手術最好在全麻下進行。一般在開顱時用氣管內插管，對於複雜而困難的腦動靜脈畸形可以在開始顯露畸形血管時即予降壓，並在整個手術主要過程中使收縮壓穩定在10.7∼12.0kPa（80∼90mmHg）。
[手術步驟]
1.準備性手術 對於頸動脈及其分支主幹為腦動靜脈畸形供應動脈的手術，術中欲控制頸動脈血液供應時，取仰臥位，頭部轉向健側。局麻後，在甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開頸闊肌，向外拉開胸鎖乳突肌，切開頸動脈鞘，分離出頸內動脈，用膠皮圈繞過，但暫不阻斷其血流。切口塞入幹紗布保護好，以備術中必要時暫時控制出血。
2.體位、切口（以較多見的大腦半球額頂葉病灶為例） 病人側臥，作額頂部大馬蹄形切口[圖 一]，前方應能顯露中央前回，並把整個病灶包括在手術視野中，切口中線在矢狀線上，以便顯露大腦半球縱裂。
3.開顱 按頭皮顱骨瓣開顱常規處理，但要注意以下幾點：ヾ頭皮、顱骨出血常較多，有時像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認真止血；頭皮和骨瓣可分別翻開。ゝ如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強掀開，可以留下小塊硬腦膜[圖 二].ゞ如掀開骨瓣時已經撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，並縫合於硬腦膜上[圖 三]，不可結紮血管，否則術後可發生偏癱或癲癇。々頭皮骨瓣形成後，將骨窗邊緣出血處涂以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預防氣栓形成。
4.鑒定中央回及供血動脈 單憑解剖位置來確定運動區還不夠準確，可用電刺激器來鑒定。主要供血動脈直徑比正常動脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管內主要係動脈血，符合造影片上的定位，可根據以上條件來確定。但有時由於動、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法確定時，可用小鑷子或動脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如係動脈，其遠端將變為藍色靜脈血；反之，如係靜脈，則無此改變[圖 四].
5.結紮供血動脈 確定動靜脈畸形在大腦皮層的範圍及供血動脈後，用銀夾夾住或絲線結紮供血動脈，但應保留供應前中央回區域的血管[圖 伍].如主要供血動脈來自大腦中動脈，可先把側裂小心分開，顯露大腦中動脈，上血管夾暫時控制血運6∼8分鐘，迅速分出其供應血管瘤的分支，上銀夾後切斷[圖 六]，然後放開小血管夾。總之，應儘量把主要供血動脈結紮，而且越靠近血管瘤越好。此時，應可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應考慮深部尚有主要供血動脈，分離時應注意顯露並予處理。
