脑血管病患者可发生睡眠结构紊乱、交感神经活动活跃、快速眼动睡眠减少或消失、睡眠昼夜节律消失，合并或加重睡眠呼吸紊乱的现象明显增多。从而使睡眠也成为脑血管病的独立危险因素。文章阐述了睡眠中出现的独特的睡眠结构改变、自主神经活动、血压变化和睡眠呼吸紊乱与脑血管病，尤其是缺血性脑血管病的关系。
医学心理学认为，人不进食可坚持1个月，但不睡眠，只需10 d或2周生命就会终止。同时，睡眠的质量与人的精力充沛和工作效率也密切相关。可见，睡眠对生命的意义极大。但是，一些疾病也好发于睡眠过程中，如消化性溃疡的症状、哮喘分别易发生于凌晨2：00和凌晨4：00，20%的心肌梗死、15%的心脏性猝死发生在午夜至早晨6：00[1]，18.6%的卒中发生于睡眠时，且症状较清醒时发病者要重[2]，而清醒后数小时是缺血性卒中发病的高峰时间[3]。因此，了解睡眠时人体的变化对于脑血管病的影响有重要的临床意义。本文就睡眠中出现的独特的睡眠结构改变、自主神经活动、血压变化和睡眠呼吸紊乱（sleep related breathing disorders, SRBD）与脑血管病，尤其是缺血性脑血管病的关系作一综述。
1 睡眠的生理机制
睡眠由非快速眼动（non-rapid eye movement, NREM）睡眠，即慢波睡眠（slow-wave sleep, SWS）和快速眼动（rapid eye movement, REM）睡眠两种状态构成的周期所组成。正常成人由觉醒经过10~30 min的睡眠潜伏期开始入睡，先进入NREM睡眠--睡眠由浅入深，分为4期，1期为浅睡眠，2期为中度睡眠，3~4期属深度睡眠，也称SWS。然后，睡眠又由深入浅，通常由2期进入REM，形成NREM/REM睡眠的第一个睡眠周期。全夜正常睡眠可有3~6个周期。REM是由于网状结构的神经活动的加强，发生了快速动眼活动、骨骼肌松弛和自主神经活动加强。REM大约持续20～30 min后再次进入NREM。愈接近睡眠后期，REM持续时间愈长。成人的NREM和REM均可直接转为觉醒状态，但觉醒状态只能进入NREM而不能直接进入REM。每晚整个REM时间大约是90 min，占全部睡眠时间的20%～25%。许多研究已经证明，随着年龄的增长，睡眠结构逐渐破碎。Levin等[4]应用临床、多导睡眠图和心理学方法研究了30例缺血性脑血管患者的睡眠情况，观察到睡眠结构的显著改变：入睡延长，睡眠中清醒次数增多，不能支持睡眠两个阶段足够的时间，心血管指数心率和血压都发生显著改变，这可能是许多脑血管疾病的诱因。
2 睡眠中的自主神经活动
在生理状态睡眠时，NREM中有稳定的自主神经调节，通常以副交感神经活动为主，基础代谢率、心率和血压降低，呼吸加深、变慢，瞳孔变小，胃液分泌增加。
在REM睡眠中，下丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经功能也异常活跃，24 h尿中游离皮质激素和儿茶酚胺等各种代谢产物的含量与REM睡眠所占比例呈明显正相关。因此，此期血压可以突然升高，心率和呼吸的频率和幅度可有较大波动，脑血流量和脑代谢率增加，颅内压增高，瞳孔扩大，女性外阴充血，男性阴茎勃起。REM能打乱正常的呼吸循环，导致血液中二氧化碳分压不断升高、血氧饱和度不断降低，从而刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，使心率加快和外周血管显著收缩，这些变化严重影响了心脑血管功能。REM睡眠时血液动力学和交感神经的变化可能是促发缺血性疾病发生病理改变的重要因素[5,6]。Giubilei等[7]对卒中患者进行多导睡眠图扫描检查，对心率RR间期变化进行了能量光谱分析自回归运算，发现缺血性脑血管病患者光谱能量在超低频（very low frequency, VLF）部分显著增加，高频（high frequency, HF）部分减少。交感－副交感平衡指数显著增高。这些数据提示，在急性缺血性卒中睡眠中，以交感神经支配为主。卒中后心律失常可能与以交感神经活动为主有关[6]。急性卒中患者REM数量和持续时间显著减少，这种减少与病变的严重程度和部位相关。
3 睡眠与血压的昼夜波动
正常人血压呈明显的昼夜波动，波动曲线类似长柄勺。血压在夜间2：00-3：00处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰（6：00-8：00和下午4：00-6：00），下午6：00后血压呈缓慢下降趋势。高血压患者的血压昼夜波动曲线也与此相似，但整体水平较高，波动幅度也较大。老年人夜间血压下降更为明显，易造成脑缺血。另外，清晨起床后血压急剧上升，尤以上午的中段和后段最高。血压持续升高可引起斑块内出血，从而使动脉粥样化的血管更狭窄，据认为这种急剧的血压变化更具危害性[8]。
一些研究认为，血压昼夜节律消失的高血压患者可能更易发生卒中。Yamamoto等[9]应用MRI和移动式血压监测仪来阐明合理控制血压可预防无症状和有症状脑梗死。105例患者先后共行2次MRI检查，2次检查之间进行血压监测，结果发现，同时存在无症状腔隙病灶和弥漫性白质病损的患者和表现为有症状脑血管病的患者的夜间收缩压较既无症状发作又无新的无症状病损形成的患者显著增高，且前两组夜间收缩压和舒张压均显著低于后一组。由此认为，平均血压增高，特别是夜间血压增高，且白天血压变化幅度小，可能会促进腔梗性梗死患者无症状缺血灶的形成和有症状卒中的出现。
Kukla等[10]发现，腔隙性脑梗死患者年龄相对较大，平均动脉压较高，白天收缩压波动幅度大，而日周期血压波动幅度小（夜间血压增高）。腔隙性脑梗死与日周期收缩压密切相关，但与舒张压变化无关。如果夜间本该降低的血压下降不明显，甚至增高，就有必要进行夜间抗高血压治疗或用长效制剂使夜间血压降至正常，从而降低发展为脑血管并发症的危险。由于常规卒中治疗不能防止小的深部梗死发生，因此，很有必要研究新的治疗措施。Watanabe等[11]认为，夜间不适当的低血压，或夜间血压过度降低至少与老年女性无症状缺血性脑血管病有关，对她们高血压的治疗必须谨慎，而且要考虑到她们的夜间血压水平。
最近的研究发现，血压昼夜节律消失的患者血浆内皮素水平明显升高，可能存在靶器官损害-内皮素释放增多-血压昼夜节律消失相互作用的恶性循环。恢复血压的昼夜节律对靶器官损害的逆转和预后具有重要意义。现代治疗观点认为，良好的血压控制应该包括整个24 h内的血压，应合理选择药物，既要保持正常的血压昼夜节律，又要防止清晨血压急剧升高。要了解各种降压药对夜间血压波动的影响：β受体阻滞剂的夜间血压下降幅度较小，转换酶抑制剂的夜间血压下降较明显，钙拮抗剂或利尿剂白昼与夜间血压下降幅度大致相同。治疗时，降压药对昼夜血压的不同降压作用十分重要。
4 SRBD与卒中
4.1 SRBD的定义
SRBD主要是指睡眠过程中发生的呼吸暂停或低通气，可分为阻塞性、中枢性和混合性3种，均与睡眠时呼吸控制功能有关。从广义上讲，阻塞性睡眠呼吸障碍还包括单纯打鼾、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病以及睡眠呼吸暂停合并存在的重叠综合征。睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指在睡眠期间，每次呼吸时限>10 s，7 h呼吸暂停总次数>30次或呼吸暂停指数>5（老年人>10），是睡眠呼吸障碍中最为多见的一种，并具有一定的潜在危险性。SAS在人群中的发病率很高，据流行病学调查，在美国女性人群中约为2%、男性人群中约为4%。一份对65岁以上老年人的统计发现，其发病率显著增高，女性人群中为22%，男性人群中为24%。由于引起长期睡眠低氧血症和高碳酸血症，随病程延长而成为持续性改变，并可继发一系列病理生理改变，如儿茶酚胺、血管紧张素和内皮素等分泌增加，使交感神经活动增强，心脑血管供血减少，等等，进而引起全身各系统的并发症[12]。
4.2 SRBD与卒中发病
SRBD与脑血管病关系密切，习惯性打鼾者脑梗死发病率比无习惯性打鼾者高3~10倍。SAS患者因脑动脉硬化、血液黏度和红细胞比容增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易在夜间发生缺血性卒中[13]。SRBD患者也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片断和夜间休息不好，容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。
Palomaki等[14]对177例急性脑血管患者进行了病例对照研究，发现打鼾者患脑梗死的优势比为2.13，如同时具有睡眠窒息史、白天过度嗜睡和肥胖则增至8 。杨红军等发现，SRBD对脑血管病危险性的影响大于吸烟和心脏病，小于高血压，是脑血管病不可忽视的危险因素。脑血管病患者大多有习惯性打鼾史，支持SRBD是脑血管病的危险因素之说,并认为，脑血管病患者的脑干动脉硬化影响了脑干呼吸中枢和疑核等部位的供血，引起咽喉肌肉张力减低，诱发或加重睡眠呼吸紊乱，而睡眠呼吸紊乱反过来又可加重患者的血压和血液动力学改变，低氧血症及高碳酸血症可导致脑水肿，影响脑血流循环，导致颅内压增高，从而形成恶性循环[15]。
4.3 SRBD与卒中预后
Parra等[16]对161例急性脑血管患者入院后8~72 h内进行的睡眠呼吸观察发现，急性期116例（71.4%）患者的呼吸暂停/低通气指数（apnea/hypopnea index, AHI）＞10 次/h，45例（28%）AHI＞30次/h，42例患者出现潮式呼吸；86例3月后进行了复查，53例AHI＞10 次/h，17例AHI＞30 次/h，6例患者出现潮式呼吸，较急性期明显减少，但梗阻性呼吸暂停指数（obstructive apnea index, OAI）保持不变。
Dyken等[17]对卒中和非卒中患者进行了病例对照研究，发现卒中组男性77%患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep-apnea syndrome, OSAS），而对照组仅为23%（P =0.016 9），卒中组女性64%患OSAS，对照组女性仅为14%（P =0.016 8）。卒中组男性AHI平均为（21.5 ± 4.2）次/h，对照组为（4.8 ± 1.8）次/h（P =0.001 4）。卒中组女性AHI平均为（31.6± 8.8）次/h，对照组为（2.9±1.6）次/h（P =0.002 4）。卒中组的4年死亡率是20.8%，所有死亡患者都患有OSAS，缺氧和阻塞性睡眠呼吸暂停带来的血液动力学改变会使这些患者易患卒中。
Good等[18]调查了47例近期卒中患者的病史、睡眠史、卒中部位、神经功能缺损情况、24 h血氧饱和度、打鼾情况和白天过度睡眠情况，同时记录了患者出院时、发病第3、12个月时的指标变化、Barthel指数（BI）和12个月时的死亡情况。结果发现，患者平均血氧饱和度为（94.0±1.7）%，低于90%SaO2的时间比例占（4.3±5.7）%。去饱和指数（desaturation index, DI）为9.5±9.67，32%的患者DI>10，13%的患者DI>20。DI值与其出院时、发病第3、12个月时的BI低值相关（P <0.05），并与12个月时的死亡率相关。异常血氧饱和度与打鼾史有关，这已为多导睡眠图结果所证实。在19例进行多导睡眠图监测的患者中，95%AHI>10 次/h，68%AHI>20 次/h，53%AHI>30 次/h。合并低血氧饱和度的睡眠呼吸紊乱（sleep-disordered breathing, SDB）在卒中恢复期的患者中非常常见，并与1年时的高死亡率和出院时、发病第3、12个月时较低的BI分数密切相关。因此，他们认为SDB可以作为一项预测卒中预后不良的独立指标。大多数患者的打鼾史提示，SDB促进了卒中的发展。
综上所述，睡眠与脑血管病也有密切的联系。能吃能睡不一定健康，打鼾不一定睡得香。对睡眠进行监测，以充分了解脑血管疾病患者的夜间睡眠结构、自主神经活动状态和血压及呼吸改变，有助于疾病的早期预防、诊断和治疗。
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