[术前准备]
1.如肿瘤比较大，术前应作短期（约2周）放射和化学药物治疗。肾母细胞瘤的大部分细胞对放射线敏感。巨大肿瘤可先行放射治疗使瘤体缩小，然后再作切除，较为有利。术后亦可辅以放射治疗提高疗效。化疗以长春新碱或更生霉素为佳。
2.术前灌肠清洁肠道。
[麻醉]
基础麻醉加骶管麻醉、硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]
以右侧为例
1.体位平卧位，右侧腰部略垫高。
2.切口可采用经腹腔部切口，也可作腹部“─┤”形切口[图1⑴]，如需较大切口可作胸膜联合切口。
3.探查腹腔进入腹腔后，如无腹水和转移子瘤，包括主要脏器无转移淋巴结，即可于升结肠外侧切开后腹膜[图1⑵].
4.分离肾门及肿瘤将升结肠及系膜向内推开，直至显露肾门部为止。仔细分离肾动、静脉，并予以钳夹、切断、结扎和缝扎[图1⑶].肿瘤周围的血管比较粗大，需一一结扎，一旦撕裂，出血量很大。应避免下腔静脉的损伤。
5.清除淋巴结将肾蒂周围及腹主动脉旁淋巴结，连同周围脂肪组织和肾上腺一齐切除。在处理肿瘤上极后侧时，应注意避免损伤十二指肠[图1⑷].
6.切除肿瘤在靠近膀胱处切断输尿管，残端用石碳酸、酒精和盐水涂拭后，用粗丝线缝扎，将肿瘤完整切除。仔细检查肾窝有无出血[图1⑸]；如有明显出血点，应予结扎，渗血可用热盐水纱布压迫止血。
7.引流，缝合彻底止血后，在肾窝内放一香烟引流，由切口的外侧戳孔引出。最后，用丝线间断缝合后腹膜[图1⑹]，关闭腹腔。
[术中注意事项]
1.手术操作需轻巧，以免瘤栓因挤压而转移。
2.肿瘤表面连接临近组织的血管，都必须在两断端缝扎。
3.如升结肠系膜已被肿瘤侵蚀，可将该部系膜切除或旷置，保留回结肠动、静脉[图2].
4.在分离肿瘤内缘时，必须注意勿损伤腔静脉，可沿腔静脉外注射生理盐水以利分离。分离前应先在腔静脉上下各绕一纱布带，以备万一出血时可以立即控制和修复。
5.如肿瘤侵入肾静脉，形成瘤栓，应先将肾静脉近端结扎，再行肿瘤切除。如腔静脉内形成瘤栓，应先将肾动脉结扎，再进行肾静脉和腔静脉区的分离，以纱布带暂时控制肾静脉汇入腔静脉处的上下，再分离出对侧肾静脉，也穿过纱布带暂时阻断血流。结扎腔静脉阻断段分出的腰静脉。在肾静脉汇入腔静脉处用细线牵引后，横行切开肾静脉前壁，将瘤栓完整取出，然后再将该段静脉后壁切断，腔静脉裂口用细线外翻缝合[图3⑴⑵].
[术后处理]
1.应用抗生素预防感染，术后48小时拔除香烟引流。
2.术后24小时，如肠音恢复，可进流质饮食。
3.一般在拆线后可进行放射和化学药物治疗。 |
