伸长肌腱转移术
[适应证]
1.可作为趾爪形趾的矫形术趾爪形趾即趾间关节屈曲、跖趾关节过伸，同时合并跖骨头跖屈[图1附图].患有趾爪形趾者，其足趾末端、趾背和前足底部因受力受压可产生胼胝，影响行走和站立，可采用伸长肌腱后移和趾间关节融合术矫正畸形。
2.可作为矫正高弓足的辅助手术高弓足又称空凹足、爪形足，有3个特点：⑴前足跖屈合并高弓；⑵可能有足跟增大；⑶趾上翘或爪形[图1].高弓足多因足背伸肌力减弱及骨间肌、蚓状肌瘫痪所致。这种畸形多见于3岁以上的儿童，随年龄增长而加剧。虽然足的畸形不太严重，但可严重影响病足的功能。因此，对在非手术治疗中，畸形仍有发展者，应早期手术平衡肌力，以预防畸形的发展。伸长肌腱转移术可作为辅助性矫形手术，除可矫正趾上翘或爪形外，还对增强足背伸力、矫正前足跖屈和高弓有一定作用。
3.可作为增强足背伸力和调整肌力平衡的辅助手术如腓骨肌瘫痪所致的跖屈内翻足，可将胫前肌腱转移至骰骨的同时，将伸长肌腱转移至第1跖骨颈部；对胫前肌瘫痪所致的跖屈外翻足，可将腓骨长肌腱转移至足背的同时，同样作伸长肌腱的转移。这样一方面可增强足的背伸力，另一方面可以保持足内、外翻力的平衡，防止继发性畸形。
[术前准备]
一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：
1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。
2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。
3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。
4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。
[麻醉]
下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。
[手术步骤]
1.体位平卧位，垫高患肢。
2.切口共有两个切口：在趾的趾间关节外侧作一短的L形切口；沿第1跖骨远段外侧作一短的纵切口[图2⑴].
3.转移伸长肌腱经趾部切口分离伸长肌腱，于趾间关节近端将该肌腱横断，这段肌腱需保留1cm左右备作趾间关节固定或与伸短肌腱缝合用。将近段肌腱从跖部切口拉出，用盐水纱布保护。纵行切开第1跖骨骨膜，显露颈部，在背面两侧各钻一小孔，在两孔间刮除骨质，形成骨内隧道[图2⑵].把伸长肌腱的近端穿过隧道，形成一个肌腱袢，在踝的中立位，牵引肌腱有一定的张力时，把该腱袢作侧侧缝合固定[图2⑶].
4.趾间关节融合目的是避免锤状趾的发生。先屈曲跖趾关节，观察能否矫正其过伸畸形；如不能矫正，及因背侧关节囊挛缩所致，应切开矫正。然后切开趾间关节囊，用小骨凿凿除趾趾间关节两端的关节面，把已切断的伸长肌腱的远侧肌腱残端缝于趾间关节囊上，再于趾末端打入一根克氏针贯穿远、近趾骨作髓腔内固定于功能位[图2⑶].最后缝合两处切口。
如病人为幼年儿童，趾间关节融合不易愈合，或爪形趾畸形较轻，切断伸长肌腱后即可被矫正者，可暂不作趾间关节融合；可将伸短肌腱附着点切断，将其与伸长肌腱的远端作对端缝合，用伸短肌来代替伸长肌的作用，以防止趾末节下垂[图2⑷].日后如有槌状趾发生，再施行趾间关节融合。
[术中注意事项]
1.伸长肌的肌力有限，其腱的近侧端转移对胫前肌肌力减弱者比较有效，对该肌全瘫者，只能作为辅助手术。
2.当跖屈高弓足合并全足趾爪形畸形时，应在施行伸长肌腱转移术的同时施行伸趾长肌腱转移术（Hibb），即把4根伸趾腱切断，集合成束，转移到第3楔骨上[图3].
[术后处理]
术后用短腿石膏固定，6周后拔除髓内针，去除石膏，开始功能锻炼，逐渐练习步行。 |
