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急性闭塞性脑梗死介入溶栓术的护理?

更新时间:2012-07-16 19:51:37 | fx_0cd89819

  闭塞性脑梗死是因为栓塞或血液动力学改变减少血运而发生卒中,多与颅外段动脉狭窄有关。据临床统计,发病12h内,脑血管造影显示,约90%病人可发现与症状相关的动脉狭窄部位。介入溶栓再通技术,能够缩短脑缺血的时间,最大限度地恢复脑的正常功能。[1]我科于1997年引进此项技术已为21例急性脑梗死患者实施了介入溶栓治疗,再通率达95.2%。临床分析此项高新技术成功实施,护理配合起到至关重要的作用。

  1临床资料

  1.1一般资料

  21例病人中男11例,女10例,年龄35~72岁,中位年龄60.5岁,发病时间均在6 h以内。临床表现:深昏迷1例,浅昏迷伴失语、偏瘫9例;意识清楚、言语不清、偏瘫11例。ct提示有不同程度的脑梗塞,并排除了脑出血。溶栓后再通率为95.2%,残余狭窄3例,术后发生脑出血2例。

  1.2溶栓机理与适应证

  1.2.1纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在纤维酶原活化素,如尿激酶的作用下,形成的一种蛋白水解酶。它可使血栓中非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维碎片,从而达到溶栓再通,恢复脑缺血组织血流供应,改变相应的神经功能损害。

  1.2.2溶栓适应证为①颈内动脉或椎基底动脉颅内段血栓形成或栓塞6 h以内;②动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的活动血块;③导管插管技术中意外造成的血块栓塞。

  1.3操作方法及溶栓药物的使用

  1.3.1操作方法是经皮行股动脉穿刺,导管沿导丝送入脑动脉,予脑血管造影,确定病变部位,然后经导管局部注射溶栓剂尿激酶。

  1.3.2经导管局部注射尿激酶,首次剂量为30~50万u,溶于50 ml 0.9%盐水中,微量泵1h内输入,观察60min进行造影。如果效果不显,可酌情追加尿酶用量,2h尿激酶总量可至75万u。[2]此法导管超选精确,药物直接作用于病灶,疗效较全身用药显著,且全身副作用少。溶栓后给予全身适量肝素化。

  2护理要点

  2.1术前护理

  2.1.1术前护士必须掌握该病的发病原因、溶栓机理、手术方式、常见并发症,做到心中有数。同时,对清醒的病人要讲明手术的目的,操作方法及可能出现的感觉,使病人有心理准备,消除顾虑,配合治疗,并且要全面了解病人的病史,查看有关实验室检查,如肝、肾功能,血常规、出凝血时间等,发现异常及时报告医生,并且做好护理记录。

  2.1.2病人准备①术前做碘过敏试验,因术中将使用离子或非离子造影剂,以显示脑动脉闭塞情况。②术区备皮(腹股沟及会阴部)。③术前半小时留置导尿,以防因使用甘露醇等脱水药物,尿量增加,膀胱充盈,病人难以坚持影响手术操作,或尿液溢出污染术野。④取出口内假牙,防止脱落误入气管引起窒息。⑤建立静脉通道,在选择血管时注意避开导管插入肢体。⑥术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg,目的是减少唾液分泌,镇静促眠。

  2.1.3导管室准备①导管材料:根据病人身体状况选择适合的无菌导管及附件。②根据碘过敏试验结果,准备离子或非离子造影剂。若病人肝、肾功能差应禁用离子造影剂,以防对肾脏进一步损害。备溶栓剂尿激酶、肝素及14类抢救药品。③备心电监护仪、氧气,吸引器,除颤器,气管插管用药一套,以备应急。

  3术中护理

  3.1体位

  协助病人平卧于手术台上,充分暴露经皮穿刺部位。标记足背动脉,并在护理单上注明术前搏动情况,如强、中、弱,以便术后对照。

  3.2制动

  术中制动非常重要,因病人躁动影响手术进行,而此时又严禁使用镇静药物,防止影响溶栓效果的观察。本组曾有4例溶栓再通后出现不同程度躁动。分析其原因,4例病人既往均有高血压病史,溶栓再灌注后出现脑水肿,颅内压增高而致躁动,立即推注速尿40mg后躁动减轻(此时禁用甘露醇脱水,因甘露醇有升压作用)。为此我们采用了四肢弹力绷带固定方法,较有效地控制了躁动。

  3.3监测生命体征

  心电、呼吸、血压监护,密切注意生命体征变化及肌力,语言恢复情况。随时记录以便掌握动态变化。曾有1例男性病人,37岁,溶栓再通后出现头痛、恶心、呕吐。测bp:32/16kpa,hr160次/min,立即报告医生,给予降压处理使病人转危为安。病情观察是护士应特别注意主动性,因此时操作医生把注意力都集中在治疗及x线图象上,不能很好地观察病人。

  3.4保持呼吸道通畅

  术中及时清除口腔内分泌物。尤其对于高龄病人,咳嗽反射差,溶栓时尽量将头偏向一侧,以防咳痰困难发生窒息。吸氧以低浓度,持续给氧为佳,目的改善脑缺氧状态。

  4术后护理

  4.1注意穿刺口出血

  因术中应用尿激酶,术后需全身肝素化,故动脉鞘需保留4~6h方可拔除。病人回病房后护士应密切观察穿刺点有无出血情况,加强凝血机制及血生化的检测。如全血凝血时间(act)动态变化,以指导肝素及扩血管药物用量。确定拔管时间,正常act时间为80~120 s。术后由于术中抗凝药物作用act可达150 s,提示药物用量适当。若act大于180 s则提示有出血倾向,此时不能拔管。曾有1例女性病人35岁,在月经期发生脑梗死,术后act大于190 s,护士及时通知医生调整抗凝药物,同时延长拔管时间,避免了穿刺口出血。由于加强act的观察,术后无一例发生穿刺点出血现象。

  4.2注意穿刺肢体动脉搏动及色泽

  由于术后病人需平卧24h,拔管后穿刺点局部加压包扎12h。穿刺肢体伸直,禁止蜷曲。故术后需严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况,经常询问病人有无下肢疼痛现象。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和(或)下肢疼痛明显,皮肤色泽发绀,提示有下肢栓塞可能。曾有1例男性病人,术后8h诉术侧下肢隐痛。护士立即查看术侧皮肤,发现轻度发绀,足背动脉搏动较对侧减弱,临床分析认为,穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良。迅速松开加压包扎绷带,症状很快消失。

  4.3并发症的观察

  当病人发生以下情况:“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿,“两慢一高”即:脉搏缓慢洪大,呼吸慢而深,血压升高。言语不清,肢体再度出现活动障碍等,提示并发脑出血可能,应立即与医生联系,采取快速处理。我们观察的病例中有2例术后约4h出现剧烈头痛,躁动、呕吐,立即行头颅ct检查提示为脑出血。即刻进行了开颅减压治疗,一个月后病人治愈出院。

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