心力衰竭（Heart Failure HF）（以下简称心衰）是妊娠合并心脏病的孕产妇死亡最常见的原因，严重威胁着母婴生命安危[1]。在我国因妊娠合并心脏病死亡的产科病例，50年代居第三位，60～70年代占第二位，近10年来则占第一位[2]。另有文献报道,心脏病孕妇伴心衰者，其胎儿的早产率和死亡率为心功能正常者的2～3倍[1]。现将本院先后收治并抢救的48例妊娠合并心衰的有关抢救要点和预后资料分析如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本院1986年1月～2001年3月间收治妊娠合并心衰的孕产妇48例，其中46例（占95.83%）因他院治疗控制不稳，急诊转入本院产科（本院产科为上海市产科心脏病监护中心），门诊初诊发生1例（占2.08%），住院发生1例（占2.08%）。年龄在19～43岁，均值在29.36±5.22岁；初产妇45例，占93.75%，经产妇3例，占6.25%；4例为双胎妊娠，占8.33%，44例为单胎妊娠，占91.67%。
1.2方法
采用回顾性资料进行分析。
2. 结果与分析
2.1本组心衰易发生的孕周段结果
48例心衰孕产妇，发生心衰的孕周在19～39周，均值在34±5.4周；其中有11例心衰发生在孕19周～孕25周，占22.92%；有37例心衰发生在>孕25周，占77.08%，与报道相符。
2.2心功能分级
临床上根据患者体力活动能力将心功能分为四级，并根据美国纽约心脏病协会的标准[3]分度，Ⅰ度心衰相当于心功能Ⅱ级，Ⅱ度心衰相当于心功能Ⅲ级，Ⅲ度心衰相当于心功能Ⅳ级，Ⅳ度心衰者出现心源性休克、低血压、周围血管痉挛，皮肤冰冷、紫绀、出汗、有时神志丧失等心衰严重状态。本组资料抢救前心衰分度结果，发生Ⅱ度心衰4例，占8.33%；Ⅲ度心衰27例，占56.25%；Ⅳ度心衰17例，占35.42%。
2.3发生心衰孕产妇的预后分析
48例发生心衰的孕产妇病例中3例由于外院治疗不及时转入本院已失去抢救成功机会而死亡，本组资料的妊娠合并心衰的死亡率为6.25%，其中2例未产死亡，1例产后死亡；由于48例心衰病人中有95.83%（46/48）的病人因它院治疗控制不良而转入本院，本资料显示Ⅲ度心衰（占56.25%）和Ⅳ度心衰（占35.42%）共计达到91.67%，失去部分的有效抢救机会，故本院围生期孕产妇病死率为6.25%（3/48），故略高于有关文献报道的5.0%（3/60）[3]；48例心衰病例中有3例在孕中早期行钳刮术终止妊娠， 有45例心衰孕产妇经积极抢救治疗护理后，预后良好，抢救成功率达93.75%。据Ostheimet[4]等报道阴道分娩者每次宫缩时心排出量增加15%～20%，同时动脉压和中心静脉压分别增加1.3～2.7kpa及0.294~0.392 kpa，而且产后继续上升，而连续硬膜外麻醉下行剖宫产术中，血液动力学改变并不大，且可缩短产程。本组资料有42例以剖宫产术终止妊娠，术后病情稳定，无一例死亡；分娩孕周在33~40周，均值在36±2.42周；产时出血量在100～400ml，平均在191.39±50.94ml，无一例发生产后出血；总住院日范围在5～100天，均值在18.62±19.63天。
2.4围生儿的出生情况结果
48例孕产妇除产前死亡2例，实施中期引产3例外，余43例孕产妇共分娩新生儿47例；其中新生儿死亡6例，新生儿死亡率为12.77%（6/47），除2例因新生儿患有严重先天性心脏病而死亡，另4例死于早产儿极低体重并出现呼吸窘迫综合症。
3.讨论
心衰的发生，主要是因为母体为了适应胚胎生长发育的需要而产生一系列的生理和解剖的变化，其中以血液动力学的变化最为明显。因为心脏做功=心率×心搏量[1]。由于妊娠晚期生理性改变增加明显，加上宫缩，使心脏做功达到了顶峰，再加之心脏病的孕妇心脏储备力差，故极易发生心衰。文献报道，心功能Ⅲ～Ⅳ级者的死亡率可达6.8%[1]。要争分夺秒的争取抢救时间，在短暂的抢救时间内发挥更有效的作用。所以护士有效掌握和运用熟练的心衰抢救配合等技能和监测手段，有利于心衰抢救的成功率的提高。
3.1熟悉抢救过程中的药物的用法和监测，熟练运用抢救配合技能
本组资料统计显示，收治的48例心衰孕产妇只有1例在住院期发生心衰外，其余均急症来自周边地区和外院转入，入院时又处于心衰危重抢救之际，那么熟练运用自如的抢救配合工作就显得尤其重要。熟练掌握抢救治疗的顺序和原则是关键，随时加强平时训练是基础，锻炼协调配合和独当一面的能力，以提高抢救的成功率，降低围生期母儿的死亡率。
3.1.1抢救工作的准备
准备工作方面，随时检查各仪器设备及抢救设备呈完好备用状态，定期维修，每班清点，每班检查，每班纪录；随时训练，熟练掌握，定期抽考；随时进行新设备的学习和掌握。接到外院抢救病人转入电话，随即形成抢救小组，明确分工，再次准备并检查抢救用物和设备，迎接病人到来。本组资料中的46急诊转入心衰病人一到本院即得到积极的治疗和护理。
3.1.2抢救中的前期配合
及时予以大流量的氧气吸入，有粉红色泡沫痰者予50%酒精湿化吸入；置半卧位（头和躯干抬高到45°），并注意下垂下肢，以增加外周血管阻力减少呼吸困难，通过妊娠子宫部分压迫下腔静脉进一步减少回心血量；注意调节补液滴速的控制，用输液泵及时控制，减轻心脏前负荷，增加心搏出量；置导尿管，了解尿的色、质、量；多功能心电监护的及时连接，了解心律变异、心率情况、氧饱和度和血压情况；必要时安置测试中心静脉压；及时完成有效书写记录。护士有效的前期工作配合完成，可利于进一步的成功抢救的继续。
3.1.3抢救过程中的配合
一般常将利尿剂、洋地黄和血管扩张剂视为治疗心衰的“三大法宝”。所以及时配合医师使用洋地黄增强心肌收缩力，一般首选西地兰0.2～0.4mg+25%GS20ml静推，本院常用小剂量洋地黄（使血清浓度维持在1.5ng/ml），24小时总量不超过0.8mg，并注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒；适时根据医嘱使用利尿剂，常用速尿20mg+10%GS20ml或直接于10min内静脉注射，并注意观察心电变化，了解有无低血钾和电解质不平衡的不良反应，有时可引起胎儿电解质不平衡，也有新生儿黄疸的报道；加强血压观察的同时，根据医嘱使用扩血管的药物，如妊高症病人常用硝普钠25mg+5%GS250ml或500ml用输液泵以10μg/min开始点滴，或平均以3μg/kg/min的速度，用于减轻前负荷；或酚妥拉明5～10mg+5%GS250ml或500ml 以输液泵0.1～0.3mg/min开始静滴，保持20ml/h静滴，以增加心排量，减少后负荷；围产期心肌病常用消心痛或硝酸甘油5～10mg+5%GS250ml，用输液泵10滴/min开始，加强观察心率变化，主要是因为有扩张静脉降低心脏前负荷及减少心肌需氧量的作用，同时可轻度降低心脏后负荷及改善肺充血。近来本院常用氨力农，因此药能改善对洋地黄、利尿剂及血管扩张剂的作用效果。
3.1.4抢救中的后期配合
及时了解胎儿胎心情况，注意保暖，且随时做好剖宫产的术前准备工作（本资料42例以剖宫产术终止妊娠）；时刻观察心率是否下降，特殊主诉的改善和消失，体位与呼吸的关系，尿量增加的情况等等，了解心衰治疗缓解的标准；注意与病人建立交流沟通，掌握心理反应，尽最大的可能予以舒适感的增加。以利于病人进一步的疾病恢复，以便创造良好的预后前提。本组资料显示：抢救成功率达93.75%，并在抢救治疗护理后，进一步的保胎治疗，相对延长了妊娠期，分娩孕周均值也在36±2.42周。
.2抢救常用各种仪器监测要点
常规检测心电图，即十二导联心电图的运用，有效观察心率和心律，及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、传导阻滞及电解质紊乱，判断药物治疗的效果；多功能远程床边心电监护仪的运用，包括对持续心电变化、定时血压检测、氧饱和度变化范围、体核温度的检测等，必要时配合中心静脉压的测定；同时加强胎儿检测，如胎儿心电图、胎心监护仪、床边B超的运用，及时了介胎儿宫内变化情况，在提高孕产妇的安全系数的同时，尽可能降低围生儿的死亡率。
3.3了解产科心衰的特例——围产期心肌病，提高观察能力
围产期心肌病是指病人以往无心脏病史，在分娩前1个月至产后5个月内（产后2周为高峰）出现以心肌损害为主的心衰的表现。一般30岁以上的经产妇、双胎妊娠及妊娠高血压综合征者多发生。本病病因不明，可能与呼吸道感染、产褥感染、营养不良、免疫等因素有关[5] 。也有文献报道，围产期心肌病的患者孕前无器质性心脏病史，在妊娠末3个月和产后5个月内突然发生的、不明原因的扩张性心肌病。一旦发生其孕产妇死亡率高达16%～60%[6] 。总之，此类心衰发生在无原发心脏病的孕产妇身上，所以除了要掌握抢救技能，更要熟知临床特点，以便实施即使有效的临床抢救。其临床特点有特发性心力衰竭，以左心衰竭为主，体征为心率增快，呼吸困难、颈静脉怒张，心浊音间扩大，可有室早或有房颤，胸片检查间有心脏呈圆形状扩大，肺部严重充血等。临床主要处理原则，首先为积极控制心衰及肺水肿，其次改善心肌代谢（用ATP、COA、1-6FP），再则是抗生素的运用。总之，加强观察，及早发现问题，配合确诊和迅速抢救是关键。
3.4 熟悉心衰抢救的缓解标准 ，及时提供心理疏导
护士不仅是医生的抢救配合者，更是病人的直接观察者和心理疏导者。学会判别心衰抢救缓解标准，及时给病人提供有效的“心理镇静剂”，增添自信心，有利于疾病的预后。抢救治疗完全缓解的标准包括有：心率下降，在一般体力活动后保持稳定；心力衰竭征象完全消退；体重达到无心衰时的水平；能耐受普通饮食；能耐受一般体力活动，心功能恢复到Ⅰ级。部分缓解标准：心率虽下降，但不稳定；有若干隐性心衰征象仍继续存在；不能耐受一般体力活动，心功能处于Ⅱ～Ⅲ级；不能耐受普通饮食；心衰易复发。在治疗抢救后，一般能达到完全缓解的标准，或心功能改善Ⅱ级以上，属显效；能达到部分缓解的标准，心功能改善Ⅰ级，一般处于Ⅱ～Ⅲ级或症状体征减轻，但仍有若干心衰症状继续存在，属有效；心功能改善不足Ⅰ级，或症状和体征无改善，甚至加重者，属无效。同时能使各项血液动力学指标恢复正常，也是完全缓解或显效的重要依据。
4.小结
为了能使合并心脏病妇女的生活质量更好，安渡妊娠期，且拥有健康的下一代，保障母婴安全。产科护士能掌握心衰的抢救治疗的原则、顺序、抢救用药的剂量、检测内容、抢救的效果评价以及熟练抢救技能的配合工作等，可以使各项护理观察工作作到有效及时，也使抢救配合工作更显主动积极。同时，对于发生在产前的心衰病人在抢救控制的同时主动及时完成术前准备，争取有限的时间，不仅利于抢救成功率的提高，而且对减低孕产妇和围产儿的死亡率有着特殊意义。本组资料显示，在重视有效抢救配合下，本组的心衰抢救成功率达93.75%。另据有关资料显示，至从我院于1993年成立了上海市产科心脏病的监护中心以来，在大家的共同努力下，全市的孕产妇心脏病死亡率从3.07/10万降到1.65/10万。
|
