威院罕见意外:实习生抽错血
2004-11-26 11:05:44
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| 医管局就威院输错血事件昨日发表调查小组报告，指出这次事件是人为错误引致的罕有意外，主因是一名在威院实习的中大医科学生错误抽取病人的血液样本进行配对。报告认为该名实习医生需要对是次严重的医疗事故负责，并建议给予其严重警告。 调查小组主席、新界西医院联网总监张伟麟昨日总结事件时表示，这次医疗事故是一宗罕见的人为意外，是该名实习医生抽取了同病房另一名病人的血液，然后错误放入贴有受影响病人姓名的试管中进行血型配对。因此，输错血事件的主要原因是错误抽取病人的血液样本。 建议给予严重警告 张伟麟续说，威院已有清晰、明确的输血程序指引，而且该名实习医生亦具备足够的血液配对知识、培训和实践经验。报告认为事件是由于该名实习医生忽略了在抽血前核实病人身份这一重要步骤。但调查小组理解其当日要分担一名请病假同事的工作，工作量稍稍增加，而且身体不适，一时无法集中精神的情况。而该名实习医生在翌日（九月八日）确实请了病假。 调查小组认为，该名实习医生虽然从早上八时开始工作，但意外发生于黄昏时间，因此工作时间长、工作量的增加并不是导致事故的主因。当日他只感到疲累，喉咙痛，但没有发烧和服药。因此，身体不在最佳状态亦不会直接导致事故的发生。报告建议院方向他发出严重警告，这意味着他再犯重大错误，会立即被解雇。 将发出更清晰指引 报告同时认为，威院医护人员在病人出现输血后反应之后所采取的行动十分适当，没有延误。而医护人员继续为病人输第二、三包血的决定也是正确的，因为根据病人的临床病症，经过药物治疗输血后反应已消失，而且病人患有严重的贫血症，经观察后，医生决定应为病人继续输血。此外，当证实输错血后，威院首先检查病人情况、通知家属等行动亦属合理。 医管局高级行政经理（医务行政）刘少怀表示，医管局接受调查小组的报告，并会切实执行报告提出的建议，包括向公立医院发出更清晰的指引、提供输血反应临床症状的流程表，供医生和护士作参考；以及提醒医护人员在输血各个步骤中要特别谨慎等。此外，医管局亦争取在今年年底尽快采用条形码识别科技，取代人手步骤，以减少在输血过程中人为出错的机会。 病人正康复将出院 新界东医院联网总监冯康再次向受影响病人及其家属致歉，他说：「在威院发生输错血事件实属不幸，但幸运地，病人最终无大碍，没有受事故影响，现时在医院继续接受治疗，在康复中，很快可以出院。」冯康说，院方对输血程序一向十分谨慎，日后必会积极跟从报告的建议，希望将所有人为错误减到最小。 中大医学院副院长（临床）锺国衡回应事件时表示，该名实习医生现时仍然是中大医科学生，医学院亦接受报告内容，认为对其作为严重警告是合理的。在未来一年，医学院会紧密监察他的实习情况及作出适当指导，并会鉴定他的实习成绩能否满足毕业条件。 |
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