单纯疱疹

妊娠合并单纯疱疹病毒感染

更新时间:2012-05-28 08:52:35 | fx_59eb4ace

  单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,hsv)感染是一种全身感染性疾病,hsv-1型(hsv-1)主要引起生殖道以外的皮肤、粘膜或器官感染,其中仅10%的感染者出现临床症状,hsv-2型(hsv-2)主要引起生殖器官hsv携带或生殖器疱疹(genital herpes,gh)。胎儿和新生儿hsv感染主要由hsv-2引起,但hsv-1有时也可引起胎儿感染和新生儿感染。

  一、流行病学

  1.流行情况[1-4] 在欧美国家,产前门诊孕妇hsv无症状感染率为0.2%~3%,其中仅7%的病例有gh史。孕妇无症状hsv排毒率为1%。至分娩日,孕妇无症状hsv排毒率为1.4%。估计新生儿hsv感染率为1/7500,新生儿疱疹发生率为1/3000~1/20000。在我国,孕妇hsv-2 igg阳性率为73.18%,孕妇hsv-1 igg阳性率为82.03%。

  2.传播途径 人是hsv的自然宿主,主要传染源是gh患者和无症状hsv携带者。传播途径包括:(1)接触传播:病毒可经生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破损皮肤侵入人体。hsv-1常由飞沫和唾液传播,而hsv-2几乎都是性接触传播。(2)母婴传播:包括产前、产时和产后感染。

  二、发病机理 hsv经皮肤粘膜或破损处进入体内,病毒由神经轴索运送到神经节内的神经细胞。hsv-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内,hsv-2常潜伏在骶神经节内,部分患者终生有间歇性hsv感染活动。病毒在神经节及与之相接触的神经组织内复制,然后经周边感觉神经离心移至皮肤粘膜出现病损。各种刺激因素,如紫外线、免疫抑制以及皮肤或神经节创伤等可使病毒复活。

  三、临床表现

  1.初发感染 初发感染可分为原发感染与非原发感染。一般在初次感染恢复后转为潜伏感染。80%~90%的初发感染为隐性感染。

  (1)原发感染 原发感染即首次感染hsv-1或hsv-2,患者既往无hsv 感染史。潜伏期1~45天,平均为6天。皮肤、粘膜病损有瘙痒或疼痛,至少持续1~2周,一般在3~4周后病损消退。常伴有全身症状如发热、头痛、乏力和肌痛,以及腹股沟淋巴结炎等。可出现阴道、尿道分泌物和排尿困难。超过80%的原发感染女性患者的子宫颈和尿道受累。

  (2)非原发感染 既往有hsv感染史,血清hsv igg阳性,与初发感染者相比,gh的全身症状较少且愈合较快,局部表现比原发感染者轻。

  2.潜伏感染和复发 hsv原发感染后1周左右,血中出现中和抗体,3~4周达到高峰,可持续多年,这些抗体能清除病毒和使机体康复,但大多数个体不能彻底消灭病毒,也不能阻止复发,病毒以潜伏状态长期存在于宿主体内。每次复发往往发生在同一部位,复发前可有前驱症状如局部瘙痒等。

  四、hsv感染与妊娠的相互影响

  1.hsv感染对妊娠的影响[2-3]

  (1)胎儿感染 早孕期感染hsv可经胎盘感染胎儿,引起生流产、死胎、胎儿畸形如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全及脑钙化等。在孕20周前的原发性gh孕妇流产发生率为54%,20周后,35%的新生儿出生体重低于2500g,50%的病例发生新生儿疱疹。40%的存活新生儿出现围产期病率、智力低下或严重神经系统后遗症。(2)新生儿感染[2] 在复发性gh较原发性gh发生新生儿hsv感染的机会明显低。严重hsv感染新生儿中,70%的母亲为无症状者。新生儿hsv感染的表现为疱疹性结膜炎、角膜炎、黄疸、紫绀、呼吸窘迫及循环衰竭。中枢神经系统感染引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表现为无症状感染。约70%新生儿hsv感染由hsv-2所致。感染常发生于出生3~30天内的新生儿,若不给予治疗,病死率可达65%。中枢神经系统受感染的新生儿能正常成长发育者不到10%。影响新生儿经产道感染hsv的因素包括:(1)孕妇体内hsv igm抗体是否阳性;

  (2)孕妇体内hsv igg抗体滴度高低;

  (3)hsv感染所致体征至预产期是否消失;

  (4)分娩时软产道有无hsv存在;

  (5)是否已经破膜;

  (6)分娩方式。

  2.妊娠对hsv感染的影响[4] 一般认为,妊娠不影响gh的病情、复发率及复发的严重程度。对复发性hsv感染孕妇进行随访,70%的病例孕期出现至少1次hsv igm阳性,早、中、晚孕期hsv igm阳性率相似。

  五、诊断[5-7]

  hsv感染的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查结果而定。有不洁性交史,并在生殖器部位出现疱疹时,临床即可做出相当准确的诊断。但临床诊断只能发现约20%的hsv-2感染者,故实验室检查仍有一定意义。

  1.抗体检测[5]:应用hsv ig m测定可以确诊妊娠期hsv感染。感染后约1~2周产生hsv ig m。该抗体于感染后8周即无法测出。新生儿感染后2~4周血清中出现hsv ig m,该抗体于感染后可持续存在数月。

  2.病原检测:如采用pcr法检测病损处hsv核酸,敏感性和特异性高,能明显提高生殖器溃疡患者hsv确诊率,但费用昂贵。

  3.产前hsv检测 arvin等[6]对414例复发性gh孕妇进行研究,17例产前hsv阳性,无一例分娩时hsv阳性;354例无症状孕妇中,1.4%(5/354例)产时hsv阳性,而这5例患者无一例产前hsv阳性。故美国妇产科学会建议放弃产前每周检测hsv常规。

  4.产前羊膜腔穿刺 由于hsv经胎盘感染率极低(可能低于穿刺感染的危险),目前不主张在产前进行穿刺检查。

  六、处理[1-4] 1.药物治疗[2-3] 无环乌苷(acyclovir,acv)属fda妊娠c类药物,能通过胎盘。仅对威胁孕妇生命的hsv感染(如脑炎、肺炎及肝炎)需要采用静脉用药。对孕妇(包括孕早期)应用acv 治疗,未发现胎儿出生缺陷发生率增加。应用acv治疗新生儿hsv感染也未发现不良反应,故哺乳妇女可应用acv治疗。用法:(1)原发和初发感染:acv 200mg,每日5次,连服7天;或静脉滴注,每次5mg/kg,每次滴注时间为1小时,每8小时1次,7天为一疗程。

  (2)复发感染:acv 200mg,每日5次,连服5天,或acv 800mg,每日2次,连服5天。

  2.分娩方式及时机[2]妊娠合并gh经阴过分娩的新生儿约50%发生hsv感染,而未破膜或破膜后不足4小时行剖宫产结束分娩病例新生儿感染率为6%。故美国妇产科学会对孕妇hsv感染的分娩方式及时机建议如下:

  (1)孕妇或配偶hsv阳性:a.分娩时如无活动gh病损,可阴道分娩;b.为检出新生儿暴露潜在危险,在分娩日对产妇及新生儿进行hsv检测c.产后无需对产妇进行hsv检测;

  (2)孕妇存在gh病损,临产或破膜后:剖宫产可降低新生儿感染危险性,最好在未破膜或破膜4~6小时内剖宫产,但是,不管破膜时间长短,剖宫产均对预防新生儿感染有益。

  (3)活动期gh病损孕妇临产:a.羊膜已破,孕妇不发热,胎儿尚未成熟,应延缓分娩;b.如系足月妊娠,羊水已破,胎儿肺已成熟,行剖宫产。

  (4)hsv感染伴未足月胎膜早破:早产和期待治疗都对新生儿形成严重危险。当新生儿有较高存活率时,剖宫产终止妊娠最为恰当。但妊娠孕周小于31~32周时,则处理相当困难。文献中有3例妊娠25~30周病例,均给予期待处理,其中一例静滴acv,3例患者分别在1~5周后分娩,婴儿均hsv阴性。尽管报告的病例数较少,一般认为,可选择期待处理。

  3.hsv感染产妇的处理 应尽一切努力避免新生儿接触疱疹病损。如果产妇能很好洗手及穿清洁外套,应允许其接触新生儿。如果母亲有活动性病损,不应进行母乳喂养。既往有gh,产时和产后无活动感染者,无须进行隔离或特别预防。

  4.暴露于产道hsv感染新生儿的处理[2-3] 婴儿父母及医疗人员应密切注意发现婴儿感染的症状和体征。如果产妇为复发感染,可自新生儿鼻、口腔及皮肤取材,每周做一次hsv检测,连续4~6周。如果产妇为初发感染,建议对新生儿的尿液、粪便、眼及咽拭子进行hsv检测,同时对新生儿进行肝功能和脑脊液检查。如果48小时后新生儿上述任何标本之一出现hsv阳性,或脑脊液异常,应静脉点滴acv治疗。常采用acv 30 mg/kg/d,共10~14天。如孕妇产道有hsv-2感染,分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防新生儿hsv感染,用阿糖胞苷眼水等滴眼,可治疗疱疹性角膜炎,但不能预防新生儿hsv感染。

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