上睑下垂

眼睑组织缺损的修复与再造

更新时间:2012-08-07 09:17:31 | fx_bb692151

     各种原因导致的眼睑组织缺损临床上并不少见。眼睑组织缺损临床表现为眼睑皮肤组织量的缺少、眼睑外翻、眼睑闭合不全等症状,严重者导致视力下降甚至失明。因此,眼睑组织缺损治疗的目的应是恢复或重建眼睑形态,改善临床症状,保护或挽救眼球。
 

  由于眼睑组织是人体非常特别的组织,且具有睁眼,闭眼及表情功能,因此,其修复时应充分考虑眼睑组织本身的组织特性,如:色泽、质地等。用于修复的供区材料不仅要考虑到缺损的部位、范围、程度,同时还要尽量选择色泽、质地、厚度等方面与眼睑组织接近的皮瓣(皮肤)供区。 

  眼睑组织缺损的修复主要有游离植皮和皮瓣转移两种。但各种厚度的植皮术后都有一定程度的挛缩、色泽改变等可能性。皮瓣移植无论在皮肤的色泽、质地还是术后功能等方面都是理想选择之一。而眼睑周围的组织皮瓣无疑是与眼睑组织在色泽、质地、厚度等方面最为接近的材料。这也成为眼睑组织缺损的首选供区。但当眼睑周围组织条件不允许的情况下,远位的组织瓣也是可以考虑的。
 
  眼睑周围的邻近皮瓣主要是局部随意型皮瓣、皮下蒂皮瓣等;远位皮瓣主要包括颞浅动脉轴型额部皮瓣、颞浅动脉轴型头皮顶部皮瓣、以及眶上动脉岛状额部皮瓣、滑车上动脉岛状额部皮瓣等;以及逆行的反流轴型耳前皮瓣、耳后皮瓣等。 

  本文总结自2002年以来收治的231例眼睑组织缺损患者,其中包括:先天性眼睑组织缺损21例,各种外伤、烧伤所致的眼睑组织缺损109例,感染所致的眼睑组织缺损25例,眼睑肿物切除术后导致的眼睑组织缺损69例,以及美容外科手术导致的眼睑组织缺损7例等。 

  根据缺损的原因、程度、部位以及视力的有无等采取不同的手术方法。具体原则如下:
 
  一、根据缺损的原因:先天性眼睑缺损多是位于上睑,对视力影响较大,应尽早修复,保护视力,应尽量应用周围正常组织修复;后天性眼睑缺损则根据具体缺损程度、部位等而定。 

  先天性眼睑缺损包括先天性单纯眼睑组织缺损和面裂导致的眼睑组织缺损,单纯性眼睑缺损往往是眼睑全层的组织缺损,需要全层修复。本组多采用一侧皮肤结膜瓣向缺损处推移,动员外侧的结膜组织一起移转,供区外侧直接缝合,本方法采用上睑或下睑的眼轮匝肌为蒂。缺损较大者,结膜囊组织不敷修复上睑或下睑睑板所需者,则采用硬腭组织为睑板组织移植,外层覆盖眼轮匝肌蒂的组织瓣。而面裂导致的眼睑缺损,多表现为下睑组织的缺损。如内眦位置的下移,通常睑板结膜组织不需要修补。仅需要修复眼睑皮肤层即可,可以利用各种局部皮瓣或颊部组织瓣移转推进,修补下睑的组织缺损。
 
  感染所致的眼睑缺损主要是睑板腺炎或脓肿后遗留的眼睑组织瘢痕,导致眼睑外翻畸形,睑板结膜组一般不缺少,仅需要修复皮肤层即可,各种局部皮瓣即可解决问题。美容外科手术主要是睑袋手术去皮过多导致的下睑外翻,也属于单纯的下睑皮肤缺损,可以采用与前者相同的修复方法。 

  而各种外伤、肿瘤切除术后的眼睑组织缺损等导致的眼睑组织缺损往往比较复杂,需要根据缺损的层次、部位以及程度等决定治疗手段。因为缺损既可以是单纯的眼睑皮肤组织的缺损,也可以是皮肤合并睑板的缺损;可以是上睑的缺损,也可以是下睑的缺损,或者是上下睑的缺损;可以是部分缺损也可以是全部缺损。手术方案应根据具体情况而定。 

  二、根据缺损的部位:缺损位于上睑时,修复时皮瓣不应过于臃肿,以免影响上睑灵活的开合功能,过于臃肿的皮瓣长时间有引起机械性上睑下垂的可能;下睑缺损修复时要注意睑板的支撑作用,因为下睑受重力作用有下垂倾向,若下睑睑板缺乏支撑,则易导致重力性下睑外翻,所以,下睑支撑结构的修复或补充很重要。 

  三、根据缺损的范围:缺损不超过眼睑全长1/3的轻度缺损,多可直接拉拢缝合,尤其是老年患者,眼睑组织松弛,更易拉拢缝合,而补影响外观;超过眼睑全长1/3而小于1/2的中度缺损,则应利用眼睑本身的组织瓣修复;而缺损超过眼睑全长1/2的重度缺损,则可以考虑利用眼睑以外的组织瓣修复,本文主要是讨论这类患者的治疗。
 
  其中,上睑组织缺损可以考虑应用下睑组织瓣移转修复,或各种局部皮瓣以及各种轴型血管岛状瓣修复,衬里组织可以考虑自身穹隆结膜滑行或鼻中隔粘膜、硬腭粘膜等,本文更倾向于应用硬腭粘膜。 

  下睑组织缺损可以应用上睑松弛的皮肤组织移转,特别是老年患者,上睑有足够松弛的皮肤移转至下睑缺损区,同时上睑可以行重睑术以确保上睑形态完美,如应用上睑双蒂瓣或单蒂瓣移转修复下睑缺损。但这种方法应根据上睑松弛程度而定。还可以应用各种局部皮瓣以及各种轴型血管岛状皮瓣。 
四、视力的有无:有视力者一定要保证眼睑衬里的粘膜层的完整,无视力者,眼睑只是佩戴义眼用,所以,衬里组织不一定是粘膜组织,皮瓣也是重要选择手段。 

  涉及到结膜与睑板的缺损我们更习惯应用硬腭粘膜作为衬里组织,因为硬腭粘膜在一定程度上具有睑板和粘膜的作用,既可以起到支持结构作用,又具有粘膜的润滑作用。这对于眼球尚有视力者尤为重要。

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