新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征的预防

更新时间:2012-08-13 10:03:37 | fx_c0178327

  新生儿呼吸窘迫综合征的预防

  中华围产医学杂志 1998年第1期第1卷 讲  座

  作者:金汉珍

  单位:(200032 上海医科大学儿科医院) 金汉珍

  新生儿呼吸窘迫综合征(nrds)是由于缺乏肺表面活性物质(ps)引起,又称肺透明膜病(hmd),本文讨论nrds的预防,分产前预防、产后预防和联合预防。

  一、产前预防

  对可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予激素以预防早产儿出生后发生呼吸窘迫综合征(rds)或减轻其症状称产前预防。胎龄24~32周是激素促进肺成熟的最佳阶段[1],因此是产前预防最佳时候,32~34周以后激素效果渐降低[2]。能促进胎儿肺成熟的激素有肾上腺皮质激素、甲状腺素或甲状腺释放激素、泌乳激素和一些因子如表皮生长因子(egf)。临床应用以前二者最为重要。

  1.肾上腺皮质激素(ach):1969年liggin[3]首先发现静脉滴入地塞米松能促进早产羊肺的成熟,对其他动物的肺也可得出同样结果,以后应用到孕妇,同样有效,最常用的ach是倍他米松和地塞米松,因比其他ach(如强的松)较易通过胎盘屏障进入胎儿,促进肺ⅱ型细胞对磷脂(如dppc)和表面活性蛋白质(如spb)的合成[1]。这一作用是通过肺成纤维原细胞完成的,因后者在ach的刺激下产生纤维原肺细胞因子(fpf)[1],促进pc、dppc和pg的合成,这些都是ps的重要组成成分。

  预防方法:给孕妇倍他米松或地塞米松中的任何一种制剂,剂量各为24 mg,分两次静脉或肌内注射[4],间隔24小时,国内常用的剂量是各为5~10 mg口服,肌(内)注射或静脉滴注,每天1次共3天。口服强的松效果欠佳。

  ach预防对孕妇及胎儿并不增加感染,即使羊膜早破也不会在原来基础上再增加感染率[5]。宫内发育迟缓并不是禁忌证。本预防虽可降低早产儿rds的发生率,但对极低出生体重儿的预防效果尚不一致,一般认为不能降低nrds的发生率,但对已存活的早产儿脑室管膜下的出血似可减少[6]。ach对糖尿病孕妇的婴儿、rh溶血病和多胎小儿的预防效果也较差。总之单用ach预防仍有10%早产儿发生rds,因此考虑有加用甲状腺释放激素联合预防的需要。

  2.甲状腺释放激素(简称trh):早已知道甲状腺素可以促进肺的成熟,但由于它不易通过胎盘屏障,临床上无法应用。后来发现动物脑组织中的trh结构和功能与甲状腺素相似[7],且可通过胎盘,可作为预防制剂,加强ach的效果。它的作用机理是通过加强肺ⅱ型细胞对fpf的反应性[1],增加ps的分泌。加用trh后可使nrds的发生率和病死率更降低[8]。剂量每次静脉注射0.4 mg,每8小时1次,共4次。有的孕妇可能出现恶心、呕吐和高血压等副作用。可减用半量[4]。

  ach和trh预防应在孕妇分娩前7天至1天给予,使药物有足够时间起到应有的作用。

  二、产后预防

  如孕妇产前未采取ach预防,对出生后的早产儿则可用ps预防或治疗,以补充早产儿肺中ps的不足。

  ps系在肺ⅱ型细胞内合成,储存在板层小体中,成熟后释放出细胞,沿细胞间隙移行至肺泡表面,在气液层经过管鞘作用,形成单层薄膜(附图),吸附在气液层表面,起到降低表面张力的作用,使肺泡不致萎陷而防止nrds。

  附图 ps再循环示意图

  ps根据原料来源的不同,可分为两大类:

  1.天然ps:原料来自哺乳类动物的肺脏,上海和意大利从猪肺中提取的ps各称为肺活通(shangsurf)和curosurf.北京和日本从牛肺中提取的ps各称为开塞肺和surfactant ta。

  2.合成ps:美国研制的合成ps称exosurf,是由85% dppc(13.5 mg/ml),9%16烷醇(hexadecanol,1.5 mg/ml)和6%四丁酚醛(tyloxapol, 1.0 mg/ml)配制而成,其中dppc作为降低表面张力的主要物质,后二种化合物可促使ps在气液表面的吸附、配方中无蛋白质。

  3.两大类ps的比较:nrds的预防和治疗有时不易截然分开,因早产儿出生时常伴有窒息,复苏后呼吸不规则,如发生nrds,多早在生后12小时内,成为一连续过程。治疗如用天然ps,1~2小时内症状即可减轻,肺x线病变也在短时间内改善,而用合成ps则需12~18小时症状才改善,因此治疗多采用天然ps,而出生后的即刻预防可采用人工ps[9]或天然ps。实验证明天然ps在短时间内可改善氧合功能,随即出现肺顺应性和症状的好转,但合成ps治疗后肺顺应性改善要在气体交换进步后才出现,因此症状改善较晚。但在预防方面合成和天然ps对降低nrds的发生率和存活率则相仿[10]。

  产后预防按理应愈早愈好,最好在婴儿刚出生时呼吸尚未开始前或在用呼吸机尚未开始通气前从气管插管内滴入ps,使ps在肺内分布较均匀。由于ps能降低nrds的发病率,也能使rds症状减轻,有的婴儿发病后可以不必用呼吸机,或供氧浓度及平均气道压可以较低,因此气漏和氧中毒的发生率明显下降[4],也可减少缺氧缺血性颅内出血的发生。发生慢性肺部疾患(cld,指生后28天内或更长时间内需要供氧的疾病)更是少见[11],虽然产后预防的优点很多,但早产儿和窒息儿不一定都发生rds,对不发病的婴儿预防将增加费用和不必要的气管插管,而且窒息儿和早产儿常常需要更紧急的复苏处理,ps预防会暂时中断复苏的连续过程。因此有的产院对胎龄<28周或出生体重<1 000 g的早产儿,如孕母产前未接受过ach预防,则在有经验和熟练复苏人员的处理下给予ps预防,对胎龄较大的早产儿则在发生rds后立即利用人工呼吸机的气管插管滴入ps制剂,作为治疗。

  ps的预防量和治疗量相仿,如用天然ps(不论猪肺或牛肺ps)预防剂量均为100~150 ml/kg,只用1次,置于4~5 ml生理盐水中摇匀,用手稍温至37℃后备用。用时将气管插管暂时脱离呼吸机,将ps直接经插管滴入肺中。滴入时转动婴儿体位从仰位至右侧位,回至仰位至左侧位,再复原至仰位。如气管插管中有一小旁通管道,则可从此通道滴入ps,不必脱离呼吸机,这样不致影响血氧浓度的波动。如用exosurf,滴入剂量为5 ml/kg[4](内含dppc 67 mg/kg)。如天然ps作为治疗用,首剂与预防量相同,第2剂及第3剂可酌情减少至100~120 mg/kg,间隔时间约6~12小时。

  三、联合预防

  指产前为孕妇用ach,产后为新生儿用ps的联合预防。用于(1)产前预防比较晚,未到24小时孕妇已分娩。(2)宫内窘迫严重的胎儿,生后发生的rds也多偏重,以采用联合预防为妥。动物实验证明联合预防比单独预防效果较好[12]。

  少数婴儿ps预防和治疗效果较差,原因是多方面的,(1)极低体重儿的肺不但功能不成熟,结构上也可能不成熟,有的伴肺发育不良。(2)重度窘迫和窒息儿反应极差。(3)可能存在肺水肿,多由于先天性肺炎、心肌炎和心力衰竭引起。水肿液中蛋白质有抑制ps的作用[13]。(4)其他原因需加以分析,另作处理。

  由于天然ps中的蛋白质属于异种动物蛋白,是否会引起过敏反应成为人们关注的问题。一篇关于ps治疗后2.5年的随访报告[14],在过敏性疾病、哮喘、毛细支气管炎、湿疹、肺部哮鸣音及肺功能等方面与未经ps治疗的相仿婴幼儿比较,差别不大,呼吸道疾病的发生率也相仿,因此作者认为ps对新生儿的预防和治疗不会出现过敏反应,但也不增加呼吸道的抗病能力。

  nrds的预防方法多种,新的药物也在出现,例如黄惠君[15]的综述中提到氨溴醇(ambroxol,乐舒疾)是溴苄环乙胺(必嗽平)的活性代谢产物,口服后在胃肠道迅速吸收,分布到全身各组织如肠壁、肝、肾、肺等,起到下列作用:(1)刺激气管、支气管粘液的分泌,并使粘液易被纤毛运动输送排出,(2)刺激ps合成,有促进肺ⅱ型细胞成熟的功能,因而可用于预防和治疗nrds,副作用小,比较安全[16],它的确切效果有待深入研究和证实。

  不论那种预防方法都需大量临床实践,才能证实它们的实际效果,不少工作有待我们去完成。

  参考文献

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  3 liggin gc. premature delivery of foetal lambs infused with glucocorticoids. j endocrinol, 1969, 45:515-523.

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  12 robertson b, corticosterods and surfactant for prevention of nrds. ann med, 1993,25(3):285-288.

  13 gunther a, seegerw, resistance to surfactant inactivation. in: robertron b, teausch hw, eds. surfactant therapy for lung diseases. ed 1.new york: marcell dekker, 1995.269-291.

  14 couser rj, ferrara tb, wheeler w, et al. pulmonary follow-up 2.5 years after a randomized, controlled multiple dose bovine surfactant study of preterm newborn infant. pediatr pulmonal, 1993,15:163-167.

  15 黄惠君.ambroxol的药理与临床.国外医学儿科学分册:1996(增刊),23:38-40.

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  (收稿:1998-03-30)


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