新生儿呼吸窘迫综合征

欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南

更新时间:2012-08-08 15:22:32 | fx_2f4eb5b2

  七、机械通气策略

  机械通气(mv)的目的是以最少肺损伤、最少血流动力学不稳定及其他不良事件,如与脑室旁白质软化( pvl)相关联的低碳酸血症,进行通气并维持可接受水平的血气分析。在无表面活性物质时代,mv 可减少rds引起的死亡。mv的方式有间歇正压通气( ippv ) 或高频震荡通气(hfov) 。mv的原则是在肺复张后,以适当的呼气末压(peep)或hfov时的持续扩张压(cdp)使肺在整个呼吸周期中持续并稳定于最适肺容量。mv治疗rds分为4个阶段:肺复张,稳定,恢复和撤离。对肺复张而言, peep和吸气峰压(pip)或hfov中的cdp是很关键的,应在肺压力-容积曲线顺应性较好的呼气段上维持稳定。一旦经mv病情稳定后, rds患儿应积极撤离呼吸机至临床安全的拔管状态,并维持其血气分析在可接受水平。尽量避免低碳酸血症以降低bpd、pvl的风险。即使是很小的婴儿,在常规通气平均气道压6~7 cm h2o或hfov cdp 8~9cm h2o状态下,通常能顺利拔除气管插管。拔管后改为经鼻cpap可降低再插管的风险( rr 0.62, 95% ci 0.49 ~0.77, nnt6)。

  所有类型的机械通气都有可能造成肺损伤,最小肺损伤的策略是以最佳的肺容量避免过大潮气量及肺不张。以往认为, hfov可较好的达到上述要求,但随着肺保护概念的引进,采用低潮气量常规通气,使得hfov较常规通气在降低bpd发生率的优势有所减弱。通气策略及设备较通气方式更重要, 应使用你所在单位成功率最高的方法。对ippv治疗的重症rds患儿, hfov可能是一种有效的补救治疗措施,补救性hfov降低新生儿气漏的发生(rr 0.73, 95% ci 0.55~0.96, nnt 6) ,但有增加早产儿脑室内出血的危险(rr 1.77, 95% ci 1.06 ~2.96,nnt 6)。表面活性物质的作用是改善肺顺应性和增加肺容量,如果接受表面活性物质后在mv状态下患儿病情仍进一步恶化,应考虑肺过度膨胀的可能。短期肺损伤可造成气漏,如气胸或肺间质气肿,长期肺损伤可造成bpd。

  现有多种新型mv方式可供选择,组合式流量传感器可准确检测呼吸动作并测定吸气及呼气容量。多数这些新型通气方式已经进行小样本研究。目标潮气量通气可能对避免损伤性过度肺膨胀及低碳酸血症的发生有益,但尚无长期随访资料支持常规使用此方法。撤机时使用病人触发的或同步的呼吸机可缩短很小婴儿mv的时间,但尚无有关改善生存或减少bpd发生的长期益处的证据。试图通过撤机时维持较高的pco2促进早拔管,但目前尚无充足数据支持此方法。使用***可促进早期拔除气管插管及减少bpd,但需长期随访验证此项治疗的安全性。为减少通气/血流比失衡及减轻肺炎症反应,no吸入已用于早产儿,但无改善预后或降低bpd危险的证据。推荐

  1.由于可提高存活率,机械通气被用于呼吸衰竭患儿的治疗(a) 。

  2.所有通气方式均可造成肺损伤,故应尽量缩短其使用,一旦有可能,应尽早拔除气管插管(d) 。

  3.因可增加bpd及pvl的风险,应尽量避免低碳酸血症(b) 。

  4.拔除气管插管后,小儿应继续接受经鼻cpap,这样可减少再插管(a) 。

  八、防治感染

  早发性b组链球菌病(gbs)是新生儿期严重感染最常见的原因,对已知gbs定植的妇女,可通过产时预防性使用抗生素降低早发性败血症的发生(rr 0.12, 95% ci 0.03~0.44, nnt 20)。早发性gbs败血症相对罕见,发生率1 /1 000,但在早产儿,死亡率可达30% ,存活者,特别是合并脑膜炎者,有较高的神经系统不良后遗症几率。与其他危险因素一样,早产增加gbs存在的可能性,而且早发性gbs肺炎的临床症状与rds非常相像。因此,应常规对所有rds患儿进行血培养,并通过其他方法,如白细胞减少、血小板减少或c2反应蛋白增高,寻找败血症的证据。对诊断为rds的小儿均应使用针对gbs感染的抗生素,直至48 h培养阴性除外gbs败血症。

  推荐

  1.rds患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前,应常规进行血培养(d) ,这样可减少由早期gbs感染造成的死亡。

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