新生儿呼吸窘迫综合征

欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南

更新时间:2012-08-08 15:22:32 | fx_2f4eb5b2

  一、简介

  新生儿呼吸窘迫综合征(rds)主要发生于早产儿,由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致,自然病程为生后早期发病,生后2 d内病情渐加重,如果不予治疗,可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡;存活者,生后2~4 d情况开始改善。

  临床上, rds表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、三凹征及呼吸增快,血气分析可能会发现呼吸衰竭。胸部x线检查可确诊,典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。在佛蒙特州2牛津新生儿网上有关rds的定义要求,婴儿在空气条件下pao2 < 50 mm hg、中心性青紫或需给氧以维持pao2 > 50 mm hg,并有典型的胸部x线表现。

  rds管理的目的是提供保证最多数量存活,并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间,已有很多预防及治疗rds的策略及治疗,并经临床验证,现已对多数进行了系统回顾。本防治指南经欧洲专家小组在对截至2007年初的最新证据严格审阅后提供的。

  表1:证据水平及推荐分级

  推荐级别  证据水平

  a  至少一项高质量的随机对照研究的荟萃分析,或足够力度的高质量的直接针对目标人群的随机对照研究

  b  其他情况的随机对照研究的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述,或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析

  c  很好设计、执行,且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究

  d  证据来自系列病例、病例报告或专家意见

  二、产前保健

  治疗rds应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队。rds高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情况及继续进行呼吸支持,包括气管插管和机械通气相应技术的中心出生。早产通常有些征象,如条件具备,可采取宫内转诊等有关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早产,可短期使用保胎药推迟早产,以利安全转诊及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生儿死亡的危险性(rr 0.69, 95%可信区间0.58~0.81, nnt20) 。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影响。与地塞米松相比,倍他米松可降低囊性脑室旁白质软化的危险性,故其被选择用于促进胎儿肺成熟。推荐方法为倍他米松每次12 mg,共2次,间隔24 h肌注。推荐对可能于35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临床研究未显示产前皮质激素有统计学意义的降低< 28周早产儿rds的危险性,这可能与原始研究中极不成熟早产儿数量少有关。产前皮质激素可改善神经系统预后,即使是对非常小的早产儿亦如此。治疗至分娩的最佳间隔为开始使用皮质激素24 h以后至7 d内。

  对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产,再给与第2疗程皮质激素可能进一步降低rds发生率,但缺乏长期随访资料。动物实验显示,产前重复接受激素治疗影响脑髓鞘化。大样本的队列研究显示,随着产前激素应用的增加,新生儿头围减小。最近的cochrane系统综述未推荐常规重复产前激素治疗。

  推荐

  1.对孕周< 35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程的产前倍他米松,包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任何导致早产的情况。此项治疗可明显降低rds发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(a:推荐级别,见表1) 。

  2.胎膜早破早产的母亲,每6 h接受红霉素500 mg可降低早产的危险(a) 。

  3.因无证据表明保胎药物可改善预后,因此在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物,以保证产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(a) 。

  4.皮质激素第一疗程后如未分娩,尽管使用第2疗程激素有降低rds发生率的好处,但未带来其他明显的重要临床益处,因此,不明确推荐此用法(a) 。

  三、产房内稳定新生儿

  表面活性物质缺乏的患儿不能保证足够的功能残余气量及维持肺泡膨胀状态。过去,对多数此类患儿首先进行100%氧气的球囊2面罩复苏,随后,早期气管插管给与表面活性物质。现已有证据表明, 100%氧气复苏与足月儿及近足月儿死亡率的增加有关。纯氧使早产儿生后2 h的脑血流减少20% ,肺泡2动脉氧分压差高于空气复苏组,其对早产儿可能亦是有害的。另外,现已明确,未加控制的潮气量,无论是太大还是太小,都会造成不成熟肺的损伤。尽管目前对于持续呼吸道正压(cpap)能否减少表面活性物质及机械通气的使用尚不清楚,但产房内已越来越普遍的使用cpap技术。对生后的早产儿立即监测脉搏血氧饱和度可提供新生儿复苏时有关心率的信息,并有助于避免高氧的出现。在生后的转化过渡期,血氧饱和度会在5 min内逐渐从60%升至90%,氧饱和度监测可帮助发现正常范围以外的婴儿并指导给氧。早产儿复苏的临床研究证据有限,此方面的推荐较弱。推荐

  1.使用尽可能低的氧浓度复苏,维持心率> 100 次/min,这样可减少脑血管收缩(b) ,可能降低死亡率(b) 。

  2.经面罩或鼻塞使用至少5~6 cm h2o压力的cpap复苏,以稳定气道并保持功能残余气量(d) 。

  3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(d) 。

  4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管(d) 。

  5.为避免高氧,脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记,生后转换期正常氧饱和度可能介于50%~80% (d) 。

  四、表面活性物质治疗

  表面活性物质是过去20年间新生儿呼吸治疗中***性的突破,其应用中的很多问题已经多中心随机对照研究检验并进行了荟萃分析。已很明确,无论是对已发生rds的患儿或有可能发生rds的婴儿,预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。

  (一)表面活性物质剂量和重复用药剂量

  一支有经验的新生儿复苏/稳定团队是使用表面活性物质的前提。至少需磷脂100 mg/kg,但也有些证据提示,磷脂200 mg/kg用于治疗rds更有效。多数临床实验采用“弹丸式”注入给药或相对快速地1 min将药物给入,这类给药方式可获得较好的表面活性物质肺内分布。在不脱离呼吸机的情况下通过双腔气管导管给药对减少短期副作用,如低氧血症及心动过缓,亦很有效。很明确,对rds,越早给与表面活性物质效果越好。与晚期治疗用药相比,预防性使用表面活性物质可减少胎龄< 31周早产儿的死亡率(rr 0.61; 95% ci 0.48 ~0.77; nnt 20) 、气漏(rr 0.62; 95% ci 0.42~0.89;nnt 50) ,但此策略可能导致某些婴儿接受不必要的气管插管和治疗。上述实验是在产前皮质激素较少使用的年代进行的,因此,目前推荐常规预防给药的胎龄较小,恰当的胎龄可能为< 27周。采用微泡稳定实验预测个体rds发生的方法可减少不必要的气管插管,但此预测方法尚未普遍使用。对有发生rds危险的患儿尽早治疗,包括对rds确实高危的患儿,即使未诊断rds,亦应在产房内预防性给与表面活性物质。对于需要表面活性物质的婴儿,可通过“ insure”技术(气管插管-表面活性物质-拔管使用cpap)避免机械通气,随机实验已显示此方法可减少机械通气的使用。rds病程中,越早使用表面活性物质,越有可能避免使用呼吸机。

  给与表面活性物质一段时间后,可能需要再次给药。随机实验显示,两剂优于单剂。一项使用poractant alfa (注:固尔苏)的研究显示,与使用单剂相比,用至三剂可降低死亡率(13%比21% )及肺气漏发生率( 9%比18% )。有两种方法重复用药,第1种方式为给与首剂一段时间后尽快重复给药,第2种方法为重复给药由临床医生判断决定,灵活性更强,更常用。一项研究建议,应有较高的表面活性物质重复应用阈值,这样可减少重复用药,未对治疗结果带来不利影响,有药代动力学数据支持此方案。出生1周后使用表面活性物质治疗仅见到即刻反应,对长远预后无影响。

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