小儿充血性心力衰竭

小儿充血性心力衰竭-治疗措施之血管扩张剂

更新时间:2012-08-09 18:27:49 | fx_cfe2b678

  1.血管扩张剂  血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能,增加心搏量,其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管,减轻心脏的负荷,以减轻后负荷为主。血管扩张剂可分三类:①扩张静脉容量血管如硝酸甘油、硝酸异册梨醇,使升高的左室舒张末期压降低,减轻肺瘀血;②扩张小动脉如酚妥拉明、肼苯达嗪,使体循环血管阻力下降,从而增加心输出量;③扩张小动脉及静脉,具有联合作用,使肺淤血减轻,心输出量增加,如硝普钠及哌唑嗪(prazosin)。由于心脏的前后负荷减轻,提高心搏量,减少肺充血,改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性,以致减少室性过速性心律紊乱。在使用血管扩张剂过程中密切监测血压、心率的变化。有条件监测血液动力学变化则更为理想。血压变化与药物种类、剂量、给药速度及病情基础有关。应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧。一般以收缩期血压下降1.33kpa(10mmhg)左右为宜。扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下,才能收到改善血液动力学方面的效果。治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌,当血液动力学改善之后,心搏量增加,血压反而可能回升。应用血管扩张药物时,心率一般变化不大,应先从小剂量、低速率开始,效果不明显时,再逐渐加量,常用的血管扩张药物有:

  硝普钠(sodium nitroprusside):选择性直接作用于血管平滑肌,使小动脉和小静脉壁的张力降低,对前者作用较强,从而减轻前后负荷。作用快,作用时间短,故需静滴给药。一般用量为0.25~8μg/(kg·min),可以0.25μg/(kg·min)开始,逐渐增加用量,至平均动脉压下降0.667~1.333kpa(5~10mmhg)或临床症状改善,一般为2.5μg/(kg·min)。停药时,也应逐渐减量,或口服哌唑嗪以维持疗效。滴注硝普钠可产生***,与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白,产生毒性反应。凡用药超过72小时以上者,应检测血液硫氰酸盐值,达5~10mg/dl即可出现毒性反应:恶心、呕吐、乏力,血浓度更高高时发生定向力障碍,精神症状,木僵甚致抽风。硝普钠遇光降解,用时应避光,随配随用。

  酚妥拉明(苄胺唑啉,phentolamine,regitine):为α肾上腺素能受体阻滞剂。主要扩张小动脉,减轻后负荷,降低周围血管阻力,增加周围血容量,对静脉容量血管作用较小。此外,还有正性肌力及变时性作用,作用迅速,持续时间短,宜静滴给药,静注15分钟后作用消失。一般可用5~10mg加入100~200ml葡萄糖液内静脉点滴,从每分钟10滴开始或用0.1~0.3mg/(kg·次),溶于20ml葡萄糖液内,于10~15分钟缓慢静脉注射,年长儿1次量不应超过10mg,必要时可每隔0.5~1小时重复1次,或1~2μg/(kg·min)静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。此药缺点是易致心率加快,突然出现低血压,亦可致心律失常,用时应密切观察。

  哌唑嗪(prazasin):为α-肾上腺素能受体阻滞剂,使小动脉及静脉扩张,可减轻心脏负荷,以减轻后负荷为主。口服后作用可持续4~6小时,用量首剂5μg/(kg·次),每6小时1次。副作用有头晕、疲乏、无力、心慌、头痛等,病人服用首剂时,易发生体位性低血压,而以后服用首剂时,易发生体位性低血压,而以后服用则无此反应。有人报告应用静滴硝普钠治疗6例严重充血性心力衰竭,经用常规洋地黄利尿剂无效的患者,其原发心脏病为先天性心脏病术后及充血性心肌病,其中4例经静脉滴硝普钠症状改善,停用硝普钠后,除每日用洋地黄及利尿剂外,仍继续用口服哌唑嗪维持治疗,均获不同程度好转,心衰控制,心胸比例缩小。

  其他血管扩张药尚有硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、肼苯哒嗪、苯苄胺等,在儿科临床尚属于试验阶段。

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