小儿充血性心力衰竭

小述应对充血性心力衰竭

更新时间:2012-08-09 18:26:57 | fx_cdca3718

  【病因学】

  心脏功能的减弱,可由于原发性心肌病变如心肌炎或心肌病,或其他心肌代谢营养障碍等,使心肌无力承担正常的负荷;也可能是继发于心脏容量或压力负荷过重,如先天性间隔缺损或主动脉瓣关闭不全,产生血液分流或反流,增加心室容量负荷;或如肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄,高血压等,使心室压力负荷过大;或两者兼而有之。

  充血性心力衰竭在胎儿期即可发生,婴儿期儿童期多见。婴儿期引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形,常见有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄及动脉导管未闭及心内膜垫缺损。出生后即发生心力衰竭者以左室发育不良综合征、完全性在动脉转位最常见。以上病因所引起的心力衰竭多呈慢性充血性心力衰竭。心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速婴儿期发生急性充血性心力衰竭的主要病因。近年川崎病发病数增多,为婴幼儿心力衰竭病因之一。4岁以后儿童引起充血性心力衰竭的原因主要为风湿热及心肌病:①急性心肌炎或心脏炎;②遗留的慢性瓣膜病。在小儿时期以前者为主。

  心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性链球菌感染所引起的感染性心肌炎常发生急性充血性心力衰竭。严重贫血及维生素b1缺乏症等疾病,因影响心肌功能,可引起心力衰竭。克山病为我国地方性心肌病,可于儿童期发病,2岁以前很少见,为流行地区心力衰竭的主要病因。

  小儿高原性心脏病多见于海拔3000m及以上的高原地区,初步认为高原慢性缺氧引起肺动脉高压症是本病的发病原因。

  其他少见的病因如感染性心骨膜炎、肺原性心脏病、维生素b1缺乏症、心型糖原累积病及高血压等。静脉输液量过多或速度动之以情,可引起急性心力衰竭,尤其在营养不良的婴儿。

  急性心包炎、心包只液及慢性缩窄性心包炎均可引起静脉回流受阻,发生静脉瘀积,心室舒张期充盈不足、心搏出量下降,发生心包堵塞症,症状与充血性心力衰竭相似,但其病理生理改变及治疗方法均不同,故不属于真正充血性心力衰竭。

  急性心脏病变可以立即引起心力衰竭,但慢性心脏病发生充血性心力衰竭常有诱因,常见诱因有:①感染,特别是呼吸道感染,左向右分流的先天性心血管畸形常因并发肺炎而诱发心力衰竭;风湿热为引起风湿性心脏病心衰的主要诱因。②过度劳累及情绪激动。③贫血及营养不良可加重心脏负担及损害心肌。④心律失常,以阵发性室上性心动过速及心房颤动为常见。⑤钠摄入量过多。⑥停用洋地黄过早或洋地黄过量。慢性充血性心衰患者,常可因停服洋地黄而诱发心力衰竭复发。洋地黄过量所致的毒性反应常可引起难治性心力衰竭。⑦应用抑制心脏药物如心得安等,常可减弱交感神经加强心肌收缩功能的作用,诱发心力衰竭。

  【发病机理】

  1.充血性心力衰竭时血液动力学的变化正常情况下心室的功能变化很大,静息状态心输出量和心室做功处于基础水平,不同程度的体力活动使机体需要氧量增加,对心脏提出不同程度的供血需求。

  ⑴心功能或心输出量的调节:主要与下列五个基本因素有关:

  1)前负荷:又称容量负荷,系指心脏收缩前所承受的负荷,相当于回心血量或心室舒张末期的血容量及其所产生的压力。根据frank-starling定律在一定限度内,随着心室舒张末期容量和压力的增加,心输出量也增加。心室舒张末期容量与循环血量、静脉回心血量及心室顺应性有关。前负荷可用心室舒张末期压力表示。

  2)后负荷:又称压力负荷,系指心室开始收缩后所承受的负荷。可由心室射血时的收缩压或主动脉压表示。它主要决定于周围循环的阻力,后者又主要决定于小动脉的舒、缩程度。根据下列公式。

  心脏输出量∝(血压/周围循环阻力)

  血压恒定时,周围阻力增加使心输出量下降;反之,如在血管扩张剂的作用下,周围循环阻力减低,心输出量相应增加。

  3)心肌收缩力:指与心脏前、后负荷无关的心室收缩能力,与心肌细胞内的ca++离子浓度、收缩蛋白及能量的转换有关。主要受交感神经调节。

  4)心率:心输出量(l/min)=心搏量(l/次)×心率。在一定范围内,心率加快,心输出量增加。但心室舒张期随心率增加而缩短。当心率超过150次 /min时,则心室舒张期过短,充盈量过低,致心搏量下降,心输出量反而减少。心率显著过缓,低于40次/min时,虽心搏量增多,但心输出量降低。

  5)心室收缩的协调性:心室收缩时室壁运动协调也是维持正常心输出量重要因素之一。心肌缺血、心肌梗死时,可出现心肌局部运动减弱或消失,运动不同步甚至形成矛盾运动,使心室收缩失去出协调性,导致心输出量下降。

 

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