小儿充血性心力衰竭

小述应对充血性心力衰竭

更新时间:2012-08-09 18:26:57 | fx_cdca3718

  6.血管扩张剂 血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能,增加心搏量,其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管,减轻心脏的负荷,以减轻后负荷为主。血管扩张剂可分三类:①扩张静脉容量血管如硝酸甘油、硝酸异册梨醇,使升高的左室舒张末期压降低,减轻肺瘀血;②扩张小动脉如酚妥拉明、肼苯达嗪,使体循环血管阻力下降,从而增加心输出量;③扩张小动脉及静脉,具有联合作用,使肺淤血减轻,心输出量增加,如硝普钠及哌唑嗪(prazosin)。由于心脏的前后负荷减轻,提高心搏量,减少肺充血,改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性,以致减少室性过速性心律紊乱。在使用血管扩张剂过程中密切监测血压、心率的变化。有条件监测血液动力学变化则更为理想。血压变化与药物种类、剂量、给药速度及病情基础有关。应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧。一般以收缩期血压下降1.33kpa(10mmhg)左右为宜。扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下,才能收到改善血液动力学方面的效果。治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌,当血液动力学改善之后,心搏量增加,血压反而可能回升。应用血管扩张药物时,心率一般变化不大,应先从小剂量、低速率开始,效果不明显时,再逐渐加量,常用的血管扩张药物有:

  (1)硝普钠(sodium nitroprusside):选择性直接作用于血管平滑肌,使小动脉和小静脉壁的张力降低,对前者作用较强,从而减轻前后负荷。作用快,作用时间短,故需静滴给药。一般用量为0.25~8μg/(kg·min),可以0.25μg/(kg·min)开始,逐渐增加用量,至平均动脉压下降 0.667~1.333kpa(5~10mmhg)或临床症状改善,一般为2.5μg/(kg·min)。停药时,也应逐渐减量,或口服哌唑嗪以维持疗效。滴注硝普钠可产生***,与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白,产生毒性反应。凡用药超过72小时以上者,应检测血液硫氰酸盐值,达 5~10mg/dl即可出现毒性反应:恶心、呕吐、乏力,血浓度更高高时发生定向力障碍,精神症状,木僵甚致抽风。硝普钠遇光降解,用时应避光,随配随用。

  (2)酚妥拉明(苄胺唑啉,phentolamine,regitine):为α肾上腺素能受体阻滞剂。主要扩张小动脉,减轻后负荷,降低周围血管阻力,增加周围血容量,对静脉容量血管作用较小。此外,还有正性肌力及变时性作用,作用迅速,持续时间短,宜静滴给药,静注15分钟后作用消失。一般可用 5~10mg加入100~200ml葡萄糖液内静脉点滴,从每分钟10滴开始或用0.1~0.3mg/(kg·次),溶于20ml葡萄糖液内,于 10~15分钟缓慢静脉注射,年长儿1次量不应超过10mg,必要时可每隔0.5~1小时重复1次,或1~2μg/(kg·min)静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。此药缺点是易致心率加快,突然出现低血压,亦可致心律失常,用时应密切观察。

  (3)哌唑嗪(prazasin):为α-肾上腺素能受体阻滞剂,使小动脉及静脉扩张,可减轻心脏负荷,以减轻后负荷为主。口服后作用可持续4~6小时,用量首剂5μg/(kg·次),每6小时1次。副作用有头晕、疲乏、无力、心慌、头痛等,病人服用首剂时,易发生体位性低血压,而以后服用首剂时,易发生体位性低血压,而以后服用则无此反应。有人报告应用静滴硝普钠治疗6例严重充血性心力衰竭,经用常规洋地黄利尿剂无效的患者,其原发心脏病为先天性心脏病术后及充血性心肌病,其中4例经静脉滴硝普钠症状改善,停用硝普钠后,除每日用洋地黄及利尿剂外,仍继续用口服哌唑嗪维持治疗,均获不同程度好转,心衰控制,心胸比例缩小。

  其他血管扩张药尚有硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、肼苯哒嗪、苯苄胺等,在儿科临床尚属于试验阶段。

  (4)血管扩张剂与儿茶酚胺类药物的联合使用:有的作者报告将血管扩张剂与儿茶酚胺类药物联合应用,如硝普钠与多巴胺或硝普钠与肾上腺素并用,有时取得的效果比单用其中一种药物好。特别是对心力衰竭伴有低血压者更为适宜。小剂量多巴胺可以增加心搏量,避免血压过分下降。

  据报告应用硝普钠1.5~10.8μg/(kg·min)与肾上腺素〔0.15~0.45μg/(kg·min)〕联合治疗心内直视手术后低排量心力衰竭患儿13例,获得明显效果。单用硝普钠治疗时心脏指数虽稍有增加,但未超过2l/(min·m2),加用肾上腺素后,心脏指数均上升,全部超过2l/ (min·m2)。对慢性充血性心力衰竭的成人患者,应用硝普钠(40~100μg/min)和多巴胺〔5~7μg/(kg·min)〕也获得左心功能的改善,较单用硝普钠或单用多巴胺所获得的效果显著。扩血管疗法主要用于强心、利尿等疗效不著的较顽固的心力衰竭患者。

  7.血管紧张素转移酶抑制剂 其治疗心衰的主要机制是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用。通过抑制血管紧张素转移酶的活性,使血管紧张素 ⅱ生成减少,从而小动脉扩张,外周阻力下降,后负荷降低;再则醛固酮生成减少,水钠潴留减轻,前负荷降低,心功能得到改善。另外,血管紧张素转移抑制剂尚有一些非血管紧张素依赖作用:①影响激肽彩放酶激肽系统,使缓激肽不平升高。缓激肽有扩张血管作用,尤其在肾脏局部作用更明显。②便前列腺素合成增加,血管扩张,肾功能改善,利尿加强,导致前负荷下降,左室充盈压降低。③减弱交换感神经兴奋怀,抑制去甲肾上腺素的分泌,使血管收缩作用减弱。④抑制血管加压素的作用。转换酶抑制剂治疗心衰已取得显著效果。常用制剂用:

  (1)卡托普利(captopril):又称开搏通、巯甲丙脯酸。口服65%~75%经胃肠道吸收,1小时后血浓度达峰值,血浆半衰期1.9±0.5小时,8小时后血中已检测不出,经肾排泄。每日应服药3~4次。尿毒症者血浆半衰期延长。与地高辛合用可使后者血浓度提高10%左右,但地高辛毒性作用并未增加。用于治疗心衰时,体内钾总含量及血清钾浓度增加,故应少补钾盐,并慎用贮钾利尿剂。

  应用卡托普利后,近期血流动力学效应:体循环和肺循环阻力下降;肺毛细血管楔压下降;心脏指数、每搏指数均有增加;心肌氧耗减少,改善氧的供需比率。病人气急、乏力等症状减轻,心功能改善ⅰ~ⅱ级,活动耐力增加,尿量增多,并减少心衰时心律失常的发生率,这可能与纠正低钾及抑制交感神经兴奋有关。无期效应:仍维持近期血液动力学方面的改善,心功能更加好转,心胸比例缩小。

  口服用量新生儿每次0.1mg/kg开始,日2~3次,然后逐渐增加至1mg/(kg·d)。婴儿及学龄前儿童0.5~5mg/(kg·d),分3次服。青少年每次6.25~50mg,日2~3次。开始量宜小,并应监测血压,以后渐加量,大多数患者能耐受,副作用较少见。副作用有低血压、粒细胞减少、味觉异常、口腔溃疡、皮疹、发热、蛋白尿及肾功能损伤。原有病态窦房结综合征者,易发生严重心动过缓。

  (2)依那普利(enalapril):又称乙丙脯氨酸。与卡托普利比较有以下不同点:①起效时间慢,口服后4小时达峰值,半衰期长约33小时,每日服药1~2次即可。②用药后血压下降较明显,应监测血压,而其他副作用较少。

  口服开始剂量每日0.1mg/kg,分2次,逐渐增至0.5mg/(kg·d)。曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿8例,年龄4天~12周,其中左向右分流为主的心肌炎各1例。经治疗2周后,除心骨炎1例外,余7例心衰均明显好转,低钠血症恢复,血尿素下降。首剂用药后血压下降均<1.3kpa (10mmhg)。平均剂量为0.26mg/(kg·d)〔0.12~0.43mg/(kg·d)〕。

 

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