小儿充血性心力衰竭

小述应对充血性心力衰竭

更新时间:2012-08-09 18:26:57 | fx_cdca3718

  为减少洋地黄中毒的发生,现已趋向将化量调低。并提出采用每日维持量疗法。洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的,即体存量多则清除多,体存量小则清除小。首先不给“化量”,而每天给予维持量,经过4~5个半衰期,即可达稳定而高效的血浆浓度,即每日口服量与清除量相等的动态平衡,与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同。如地高辛的半衰期为1.5天,连续给予维持量6~8天之后,洋地黄毒甙半衰期较长(5~7天)须经1个月左右,即可达到稳定的血浆浓度。但婴幼儿发生衰常急性起病,病情发展快,故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化,以迅速纠正心衰。在洋地黄化临床取得满意的效果后,改为用每日维持量,以维持稳定的血浆浓度。有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比成人低,因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比成人大,随着年龄的增大,对洋地黄的敏感性增加,因此,小儿的剂量相对比成人高,其机理不明,但是,新生儿和未成熟儿因肝、肾功能不完善,对洋地黄的敏感必不良风气,易致中毒,故用量想到宜偏小。洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期内即可控制的,往往不需要维持量,或用数日即可停止,如重症肺炎并发心力衰竭等。病因一时难于控制及心脏代偿功能差的,就需要长期服用洋地黄维持量,可达数月或数年,如风湿怀心脏病并发心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症等即属于此类。随着患者的体重及年龄增长 ,维持量也相应增加。

  洋地黄类药物的选择,视病情轻重缓急而定,儿科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭,可采用每日维持量疗法,口服地高辛,新生儿8~10μg/kg,婴幼儿10~15μg/kg,学龄儿8~10μg/kg,分2次服。病情较重者,口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2,余量分2次,6小时服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水肿、病情危急或昏迷、呕吐不能进食者,可注射作用迅速的洋地黄制剂,1次由静脉注入地高辛化量的1/2,余1/2分2次,每隔4~6 小时1次。如需要维持疗效,可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。近年报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰。该剂口服吸收完全,用药后15分钟起作用, 4小时后血药浓度下降,半衰期2~8小时,作用可维持8天。其他药理作用同地高辛。由于口服吸收完全,半衰期略长,故用量应较地高辛减少1/4~1/5。

  (3)洋地黄毒性反应:洋地黄的治疗量与中毒量相近,约为中毒量的60%。心力衰竭越重,心功能越不好,则治疗量与中毒量越接近,故易发生中毒。肝肾功能发生障碍、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症、高钙血症、心肌炎、心肌代谢障碍及大量利尿之后,均易发生洋地黄中毒。

  洋地黄的毒性反应如下:①胃肠道症状为恶心、呕吐。②心律失常,以ⅰ度房室传导阻滞、ⅱ度ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)、室性及房性过早搏动、非阵发性交界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见,其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及ⅲ度房室传导阻滞等。③神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等,比较少见。用各种强心甙(如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙)时,往往无胃肠道中毒反应,常出现心律失常。用洋地黄前后最好做心电图检查,以便及时发现毒性反应。

  应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断。地高辛口服6小时或静注4小时后,在心肌组织中的含量和血清浓度的比例比较恒定(如地高辛为33∶1),应在此时采血测定。临床应用一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为1.3ng/ml,,婴儿2.8ng/ml。一般认为如地高辛血清浓度儿童>2ng/ml,婴儿>3ng/ml,新生儿>4ng/ml为洋地黄中毒。虽然血清治疗浓度和中毒浓度之间有一定重叠,但一般认为用放射免疫法测定血清浓度为一种有价值的方法。但最后仍需结合病情及临床情况来确定是否有洋地黄中毒。测定地高辛血清浓度除可协助洋地黄中毒之诊断外,尚可提供以下情况:①地高辛用量是否充足;②意外服用地高辛的早期诊断;③肾功能衰竭患者地高辛用量的监察。有人发现用放射免疫方法测定未接受地高辛药物之婴儿血清,其地高辛浓度竟达0.35~1.5ng/ml此现象如何解释尚未得出结论。

  一旦出现中毒反应,应立即停用洋地黄及利尿剂,较轻者可口服氯化钾1~1.5mmol/(kg·d)〔75~100mg/(kg·d)〕。严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液(5%葡萄糖溶液500ml内含氯化钾20~40mmol)每小时滴入0.5mmol/kg,总量不超过 2mmol/kg。一旦心律紊乱消失或出现高钾心电图改变,应立即停止注入钾剂。患高钾血症及肾功能衰竭者忌用静滴钾剂。由于洋地黄中毒引起ⅲ度房室传导阻滞时或接近ⅲ度房室传导阻滞时,则禁用氯化力争上游静滴,以免钾离子更促进传导障碍而造成危险。苯妥英钠静脉注射对洋地黄中毒而造成危险。苯妥黄钠静脉注射对洋地黄中毒引起严重室性主律异常,效果较好,一般剂量为2~3mg/(kg·次),溶于5%葡萄糖液10ml于5~10分钟内缓慢静注,年长儿首次量一般用100mg,无效时10~15分钟后可重复,最多不超过3次。利多卡因对纠正室性心律效果也较好,每次静注1mg/kg,必要时10~15分钟重复使用,总量不超过5mg/kg,有效可静脉滴维持20~3μg/(kg·min)。对ⅱ度及ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品0.01~0.03mg/ (kg·次),静脉注射,必要时采用人工心脏起搏器。近来应用地高辛特异抗体治疗大剂量高辛中毒引起的严重高血钾、中枢神经抑制及ⅲ度传导阻滞,获得良好的效果。根据地高辛体存量折算抗体用量,大约1mg地高辛需用100mg地坑辛抗体。

  (4)使用洋地黄的注射事项:①了解患儿在2~3周内洋地黄使用情况,所有剂型、用量及用法等。②掌握洋地黄地用法及用量,至少应熟悉一种口服及一种静脉制剂的用法及用量,因洋地黄中毒常由用量不当所引起。③洋地黄化量及维持量必需对具体病例作具体分析,计算量仅供参考。④了解引起洋地黄中毒的各种原因,如电解质紊乱等。⑤用洋地黄前做好心电图检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的st-t改变(主要为st段斜行下降及t波降低或双向;qrs波主波方向向下的导联,则st段斜行上升及t波起立或双向)。及q-t间期缩短,这种洋地黄中毒及过量,只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可做为诊断洋地黄中毒的参考。⑥钙对洋在黄有协同作用,故用洋地黄类药量应避免给钙剂,但在低钙血症时,仍可酌情给钙盐注射液。⑦测定血清中洋地黄浓度。

 

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