妊娠合并肝炎

妊娠合并病毒性肝炎概述

更新时间:2012-03-05 11:29:01 | fx_b9b7b185
    【概述】

    妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%~0.08%,而妊娠晚期的发病率较高。

    【诊断】

    妊娠合并甲型肝炎

    其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗hav-igm阳性则可确诊。

    妊娠合并乙型肝炎

    (1)有消化系统症状(恶心、呕吐)及乏力、黄疸等,起病急,血清alt升高。

    (2)血清学检测指标

    1)乙肝表面抗原(hbsag):为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清alt升高之前hbsag即可阳性;当hbsag为高滴度时,则e抗原(hbeag)也同时为阳性。临床只以单项hbsag作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。

    2)乙肝表面抗体(抗hbs):为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗hbs提示机体获得了免疫力。

    3)乙肝e抗原(hbeag):是hbcag的降解产物,急性感染时hbeag的出现稍晚于hbsag。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。

    4)乙肝e抗体(抗hbe):一般当hbeag在血中消失,而后出现抗hbe,提示病毒复制减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。

    5)核心抗体(抗hbc):在急性感染时,hbsag出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗hbc-igm多见于感染早期或慢性感染的活动期。

    6)乙肝病毒dna(hbv-dna):hbv-dna阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。hbv-dna与hbeag和dna-多聚酶呈平衡关系。凡是hbeag阳性的血中,86%~100%可检测到hbv-dna。

    根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

    应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据:

    (1)新生儿脐血清hbsag阳性可为参考指标。

    (2)新生儿脐血清hbcab-igm阳性即可确定宫内感染。

    (3)如有条件测脐血清,乙肝病毒dna阳性,更可确诊,但此项指标在国内尚不能推广应用。

    妊娠合并重症肝炎

    诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。

    (1)1周内血清胆红素≥171μmol/l(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/l(1mg/dl)。

    (2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。

    (3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。

    (4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

    【治疗措施】

    妊娠合并甲型肝炎

    目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:

    (1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素c和复合维生素b,或静脉滴注葡萄糖液等。

    (2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验(nst)及b超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

    (3)关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。

    妊娠合并乙型肝炎

    (1)一般治疗:除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。

    (2)保肝药物的应用:每天需给大量维生素c、维生素k1及维生素b1、b6、b12等。因维生素c为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素k1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子ⅶ、ⅹ)合成作用。一般采用维生纱c3g、维生素k140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液250~500ml加辅酶a100u及维生素c3g。同时肌内注射维生素e50mg,对防止肝细胞坏死有益。对alt高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

    (3)中草药治疗:以清热利湿为主,常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g,山梔12~15g,生黄芪15~20g,黄芩12g,川连6g,茯苓15g,当归12g,败酱草12~15g,柴胡9g,陈皮9g。每日一贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

    (4)产科处理

    1)妊娠早期:如hbsag滴定度高且hbeag阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。

    2)分娩与产褥期:必须注意以下3个方面:①防止出血;②防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。

    从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。

    (5)新生儿的处理:近年来主张对hbsag阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类hbs免疫球蛋白(hbig)则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

    妊娠合并重症肝炎

    (1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kj/d(1500kcal/d),并予以大量维生素。

    (2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

    (3)胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。

    (4)可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。

    (5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

    (6)14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。

    (7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。

    (8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

    并发弥散性血管内凝血(dic)的处理

    (1)妊娠合并重症肝炎并发dic的诊断标准:①血小板≤50×109/l(50       000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/l(125mg/dl);④鱼精蛋白副凝(3p)试验或乙醇胶试验阳性。

    (2)并发dic之处理:根据产科特点,在无产兆而发生dic时,可用肝素,首次剂量为25mg(3125iu)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生dic者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏,加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。

    产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者,8例存活;1例剖宫产术后因dic而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。

    由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下:

    (1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经阴道分娩。

    (2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。

    (3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

    【临床表现】

    妊娠合并甲型肝炎

    甲肝对围生儿的影响:根据上海市第一妇婴保健院资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

    妊娠合并乙型肝炎

    乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

    妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应,且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重,所以近年来主张在孕早期如hbsag滴度高的同时hbeag阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

    【预防】

    (1)甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。

    (2)加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。

    (3)如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白,剂量一般为0.02~0.05mg/kg。lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白(isg)0.02ml/kg,可获得2个月的保护期;若剂量为0.06ml/kg,则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染,注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,则能维持5~12个月的被动免疫力。

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