头皮损伤

头皮血管畸形的外科治疗

更新时间:2012-08-01 12:30:53 | fx_4da1e1a4

  头皮血管畸形的外科治疗

  中华神经外科杂志 1998年第4期第14卷 论 著

  作者:赵继宗 王硕 周大彪 赵元立

  单位:100050 北京天坛医院神经外科

  关键词: 头皮;血管畸形;动静脉畸形;外科治疗

  摘要 目的:讨论有关头皮血管畸形的诊断和治疗问题。方法:32例头皮血管畸形经显微手术全切除。年龄6~59岁,14岁以下儿童11例,平均年龄28.4岁。畸形血管直径3~5cm 11例,5~10cm 18例,大于10cm 3例。结果:经病理证实毛细血管畸形1例,海绵状血管瘤4例,动静脉畸形27例。32例随访12~40月,平均18月,未见复发。结论:头皮血管畸形属先天畸形,但也可能与头部外伤有关,本组4例有头部外伤史。本病以手术切除最为彻底。脑血管造影是确诊的重要手段。单纯颞浅动脉供血属普通型。脑膜中动脉和颈内动脉参与供血属复杂型。

  surgical treatment of scalp vascular malformation zhao jizong, wang shuo, zhou dabiao, et al. department of neurosurgery, beijing tian tan hospital, beijing 100050

  abstract objective: to discuss the diagnosis and treatment of the scalp vascular malformation. methods: 32 cases of scalp vascular malformation aged from 6 to 59 years old (average age is 28.4 years old, and 11 cases below 14.) were all treated by microsurgical totally resection. 11 cases with the diameter of the malformed vessels 3 to 5cm, 18 cases with 5 to 10cm and 3 cases with over 10cm. results: 1 case of capillary malformation, 4 cases of cavernous hemangioma and 27 cases of avm were verified by postoperative pathological examination. with a follow up of 12 to 40 months (mean 18 months), no recurrence was found. conclusion: scalp vascular malformation belongs to congenital malformation, but may be associated with head trauma (4 cases in this group). the best treatment was thorough removal with microsurgical technique. this disease was classified into two types by angiogram: common type, feeding by superficial temporal artery; participating type, feeding by both middle meningial artery and internal carotid artery.

  key words scalp vascular malformation avm surgical treatment

  我科自1994~1996年共收治头皮血管畸形32例。结合我们的经验,对本病的诊断和治疗方法进行讨论。

  材料和方法

  32例头皮血管畸形患者均经显微手术切除。其中男性17例,女性15例。年龄从6岁至59岁,其中14岁以下的儿童11例,平均年龄28.4岁。头皮畸形血管团直径3~5cm 11例,5~10cm 18例,大于10cm 3例。全部患者都因头皮肿物就诊。2例患者有病变侧耳鸣,1例可听到血管性杂音,2例病变有病变出血史。4例在发现头皮血管畸形前有头部外伤史。头部外伤史距发现头皮肿块间隔时间为11~50月,平均26月。

  5例曾在外院经过手术切除。3例经栓塞治疗,其中1例栓塞4次无效。2例曾行局部注入硬化剂治疗。这些病例均因治疗后复发而转来。

  全部病例经股动脉插管全脑血管造影,病变侧选择颈内、颈外动脉分别造影。27例头皮动静脉畸形动脉期可见畸形血管团。供血动脉均为颞浅动脉,其中5例病变有脑膜中动脉供血,另有3例同时有颈内动脉供血。

  15例患者行ct和mr检查,头皮血管畸形相应部位颅骨增厚者8例。头皮病变与颅内沟通者3例。

  结 果

  本组32例患者均在全麻下行显微手术切除畸形血管团。病理结果为毛细血管畸形1例,海绵状血管瘤4例,其他27例均为动静脉畸形。术后随访12~40月,平均18月,全部病例未见复发。

  讨 论

  大多数头皮血管畸形是胚胎期头皮血管先天发育异常。由于此病可发生于胚胎发育的不同阶段,因此血管畸形团可表现有不同类型的异常血管成分,病理学检查可分为毛细血管瘤,海绵状血管瘤,动静脉畸形。有文献报告,头部外伤后可诱发头皮动静脉畸形,可高达38%。包括头部穿通伤,头部植皮,甚至开颅都可造成头皮动静脉畸形(1,2)。本组有头部外伤史者4例,仅为本组13%,发生率低于国外报告。这4例头部外伤2例为头皮撕脱伤,1例头部被刀砍伤,还有1例为闭合颅脑损伤。

  先天性头皮血管畸形好发生于青少年。病变随年龄增长而生长。头皮血管畸形的诊断并无困难,患者多因头皮的隆起而就诊,在一般查体中即可确诊。头皮动静脉畸形表现为皮下条索状弯曲迂回的动脉和怒张的静脉。有时会破溃而致大出血。病变可浸及颅骨外板,可浸入板障静脉。头皮动静脉畸形是头皮血管畸形中最常见的一种。头皮海绵状血管瘤多位于眶上或额部,患者低头时局部突起明显。但是为进一步处理,必须经影像学检查。ct和mr仅可见头皮软组织增厚或相应部位颅骨增厚(图1)。脑血管造影是必不可少的确诊手段。造影必须行颈内、颈外动脉分别选择造影。这样可以显示供应动脉,引流静脉,以及颅内外动脉是否有沟通。上述情况对决定手术方案是非常有意义的。依据脑血管造影本组将头皮动静脉畸形分为两组,其中普通型仅表现为单纯颞浅动脉参与供血,本组22例。脑膜中动脉扩张并参与供血5例,其中3例同时有颈内动脉参与供血。这组属复杂型,手术切除困难。

  图1 患儿6岁,出生后左眉弓处青紫肿胀,逐渐增长

  头皮毛细血管瘤和海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。将病变连同受累之骨膜一并切除,术后多不会复发。头皮动静脉畸形的治疗方法有栓塞法、结扎供应动脉以及手术切除,其中以手术切除最为彻底(3)。但手术切除头皮动静脉畸形,术中出血凶猛给手术带来危险,尤以复杂型为甚。为此,许多作者采用沿手术切口缝扎头皮,利用肠钳夹闭皮瓣蒂部等方法,减少术中出血。本组对供血丰富大面积病变,根据造影所见不同的供应动脉,采用三种形式予以结扎。单纯颞浅动脉供血者,本组采用在切开头皮前,先用丝线缝扎之。对合并脑膜中动脉供血者,本组2例先行病变侧颈外动脉结扎,然后再切除头皮病变。另3例复杂型头皮动脉畸形有颈内动脉参与供血。切除头皮畸形血管前,先采crutch-field氏动脉钳慢性结扎患侧颈内动脉。待患侧颈内动脉经造影被证实闭塞后,再行头皮病变切除。

  翻开头皮瓣有两种方法。一种是仅将头皮和皮下脂肪层一起翻开,将畸形血管团留在颅骨骨膜层,然后再结扎供应动脉,全切病变。另一种方法是切皮后,骨膜连同皮瓣一起翻开,然后再自皮瓣处分离畸形血管团,予以切除。对颅骨面的出血可用骨蜡止血。无论哪种手术方法,将受累的骨膜一并切除是彻底切除病变、防止术后复发的关键。

  栓塞、结扎供应动脉对小的头皮动静脉畸形可能是有效的,但对体积大的病变无效。因病变广泛的血管交通,更因栓塞未能处理颅骨骨膜,因此会出现新的瘘,使复发后再处理更为困难。本组1例患者因右耳上方一直径3.0cm

  图2 患者男性,出生后右颞蚕豆大小动静脉畸形,病变逐渐变大

  的头皮动静脉畸形,经反复栓塞前后4次之多,历时1年,病变日渐增大至右面、右耳均受累,后期处理相当困难(图2)。栓塞后有时手术切除,可减少术中出血。海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。

  通常切除病变后,有的部位头皮已很薄,甚至可见发根。术中分离病变时尽量不要将皮切穿,防止术后伤口感染或愈后不好。因术后头皮血液供应不佳,本组术后常规给予超短波治疗。伤口8~9天拆线,全部愈合良好。文献报告如切除病变后,头皮有缺损者也可行植皮术。

  参 考 文 献

  1 nagasaka s, fukushima t, goto k, et al. treatment of scalp avm's. neurosurgery, 1996, 38:671-675.

  2 badejo l, rockwood p. trumatic arteriovenous fistula of the scalp. j neurosurgery, 1987, 66:773-778.

  3 fisher-jeffes nd, domingo z, madden m, et al. arteriovenous malformations of the scalp. neurosurgery, 1995, 36:656-660.

  (收稿:1997-01-10 修回:1997-04-16)

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