内脏损伤

腹部损伤的手术治疗

更新时间:2012-08-01 20:44:08 | fx_f35e74eb

  已确定腹腔内脏器破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。

  ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;

  ②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;

  ③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;

  ④膈下有游离气体表现者;

  ⑤红细胞计数进行性下降者;

  ⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极教治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者;

  ⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;

  ⑧胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。所以,只要严格掌握指征,剖腹探查术所付出的代价是值得的。一旦决定手术,就应尽快完成手术前准备:建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克,应快速输入平衡液补充血容量。在循环血容量严重不足的危重病例,可在15分钟内输入液体1 000—2000ml。监测中心静脉压,对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量,会使大多数病人情况好转,此时进行手术,可增加手术安全性。 麻醉选择,由于腹部创伤病人往往处于休克状态,因此一般不选择椎管内麻醉。应选择气管内麻醉,既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,对于合并胸部穿透伤者,更为理想。穿进性损伤若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护。麻醉后,将其回纳。切勿在非麻醉状态下强行回纳,这样不仅达不到回纳的目的,反可加重腹腔污染。 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。如不能确定受伤的器官时,应选用右侧经腹直肌切口。其优点是进腹迅速,出血少,可根据需要向上下延长,或向侧方附加切口甚至进入胸腔,缝合容易。腹部有开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切开腹膜时,首先应注意有无气体溢出,有则提示有胃肠道破裂。然后根据腹内积液的性质,初步估计是哪一类赃器的损伤。有出血者,尽快根据血块集中处寻找受损脏器,并迅速控制活动性出血。如有空腔脏器穿破迹象。则可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在,暂时夹住破口以阻止其内容物继续污染腹腔。在以上初步处理后或未找到明确损伤时,应吸去腹内积液,开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹住破口。待探查结束,对探查所得伤情作一全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤。腹腔内损伤处理完后,彻底清除腹内残留的异物(如遗留的纱布等)、组织碎块、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔。污染严重的部位应反复冲洗,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素溶液冲洗,目前意见尚未统一。根据需要放置引流管或双腔引流管。腹壁切口污染不重,可予分层缝合;污染较重者,皮下应留置引流物。

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