内脏损伤

胆囊穿孔误诊3例分析

更新时间:2012-08-01 17:43:29 | fx_ac59436b

  【摘要】    目的 了解胆囊穿孔的临床及诊治特点。方法 结合3例胆囊穿孔的诊治过程,复习相关文献,分析胆囊穿孔的诊断及治疗特点。结果 胆囊穿孔发病可能不典型。结论 通过对胆囊穿孔的诊治过程分析,部分病人预防性胆囊切除利大于弊。

  【关键词】  胆囊穿孔 误诊分析 预防

  我院于2005年12月~2006年12月前后收治急性坏死性胆囊炎23例,其中16例接近或超过60岁,约占69%,胆囊穿孔4例而3例于术前未能确诊,现报道如下。

  1  临床资料

  例i :女,73岁,有高血压及胆囊结石病史20余年,系“右上腹阵发性疼痛3日”于8月19日拟“胆囊炎,胆囊结石”收住内科。体检t:36.7℃,bp:160/70mmhg ,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及异常肿大,hr:75次/min,腹平软,murphy征阳性,移动性浊音(-),bus:胆囊大小70mm×26mm,壁粗厚,约3mm,囊内可见最大约35mm×22mm强光团伴声影,颈部有结石嵌顿,胆汁回声消失,腹腔内见少量游离液性暗区,血rt:wbc:12.1×109,n:84.8%,l:9.8%;rbc:2.54×1012/l,hb:75g/l,bpc:208×109/l。内科于抗炎对症治疗,症状改善不明显,8月21日下午转外科,复查bus另示右侧腹腔内可见多个不规则低回声区,边缘清,最大37mm×20mm,腹腔见大片游离液性暗区,x线:右下肺盘状肺不张,右下肺炎。肝功能:alt:28u/l,ast:34u/l,tp:48.7g/l,tbil:12.67μmol/l,8月22日拟“胆囊炎,胆囊结石”常规手术治疗,术中示:腹腔游离血性积液约1500ml左右,胆囊周边网膜包裹紧密,网膜间隙内有多个大小不等血凝块,胆囊内侧体部穿孔,侵蚀血管出血,穿孔部位嵌有大结石1枚。术中切除胆囊及部分大网膜,术中术后于输血抗炎等治疗,预后可。病理检查示:蜂窝织炎性胆囊炎伴出血及粘膜脱落坏死。大网膜:脂肪组织内见肉芽组织伴出血。

  例2:男,58岁,2月12日因:“高热”于我院内科门诊治疗后收住入院,经罗氏芬等静滴于2月24日好转出院。3月8日因“畏寒发热2天”再次入住内科。体检:t:38.7℃,神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及异常肿大,心肺听诊未发现异常体征,腹部平软。压痛(+),murphy征(+),3月6日血常规:wbc:7.3×109/l,n:78.2%,l:16%,m:5.8%,hb:139g/l,bpc:152×109/l,生化检查:ast:27μ/l,afp:3.5mg/ml,tp:72.2g/l,alb:42.6g/l,tdil:26.6μmol/l. bus:胆囊炎,胆囊结石(充满型),囊壁厚约4mm,经罗氏芬等再次治疗体温好转,因排除其他发热因素后,考虑胆囊炎可致发热,故于3月15日转我科,3月17日在全麻下手术,术中示腹腔广泛粘连,胆囊约60mm×30mm×50mm大小,与胃、网膜及后腹膜致密粘连呈饼状,胆囊底部有慢性穿孔并结石溢出,肝十二指肠韧带明显增厚,胆囊三角呈胼胝状,胆总管扪查不清,肝质地柔软,胆囊内有少量乳白色脓汁5ml左右,内充满米粒~黄豆大小结石数百枚,胆囊各层次解剖间隙消失,拟逆行切除胆囊,示胆囊管解剖结构消失,胆囊管腔已闭塞,且无胆汁外溢,故置乳胶管一根引流,术后病理:慢性胆囊炎蜂窝织炎性发作伴胆囊粘膜坏死及混合性胆石症。

  例3:女,54岁,5月20日阵发性右上腹疼痛伴发热一周入院。门诊拟急性胆囊炎,胆囊结石收住入院。体检:t:38.7℃,神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及异常肿大,心肺听诊未发现异常体征,腹部平软。压痛(++),murphy征(+),5月20日血常规:wbc:11.2×109/l,n:80.1 %,l:11%,生化检查:ast:30u/l,tdil:17μmol/l。bus:胆囊炎,胆囊结石(充满型),囊壁厚约4~5mm,考虑保守治疗。予头孢噻肟钠、灭滴灵等抗炎治疗,症状改善不明显,腹痛明显,一直低热,38℃左右,遂行手术治疗,术中见胆囊周边大网膜包裹,胆囊壁明显增厚,内充满结石,有结石在胆囊腔外,逆行切除胆囊,手术尚顺利,术中腹腔置引流管一根, 术后病理:慢性胆囊炎蜂窝织炎性发作。术后恢复顺利。

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