肝移植

肝移植排斥反应

更新时间:2012-08-22 16:37:11 | fx_d8aed0ea

  迄今尚未见典型的肝移植超急性排斥反应。但尽管使用免疫抑制剂,仍有约60%的患者至少发生一次急性排斥反应。急性排斥反应通常发生在术后第1~6周。但也可发生在术后2~3天或6周以后。排斥反应的早期临床表现包括发热、乏力、嗜睡、食欲不振、肝区压痛、腹水增加;胆汁引流可见胆汁变稀薄、色变浅、量减少;血液生化见胆红素升高、转氨酶和碱性磷酸酶升高,外周血和移植肝嗜酸性细胞及淋巴细胞增多。血清neopterin、sil-2受体、鸟嘌呤脱氢酶、淀粉样a蛋白和a-微球蛋白增加。以胆红素最为敏感。经皮肝活检可确诊。组织学特征为汇管区炎细胞浸润、叶间胆管上皮异常、汇管区和/或中央静脉内膜炎。

  大约10%的患者可发展为慢性排斥反应,亦称胆管消失综合征(vanishing bile duct sydrome,vbds)、慢性同种移植肝排斥反应。其特点是进行性胆汁郁积、胆红素增高、碱性磷酸酶升高,白蛋白和凝血酶原时间可正常。移植肝常增大变硬,但罕见门脉高压。肝病理表现为叶间胆管破坏、进行性纤维增生、汇管区细胞浸润消失、血管内膜纤维化及有时可见泡沫细胞。vbds几乎不可逆转。需要重新肝移植。

  预防和治疗肝移植排斥反应需应用免疫抑制剂。其作用在于抑制细胞介导的免疫反应。抑制细胞毒t淋巴细胞,抑制细胞因子基因活性(il-1,il-2,il-3,il-4,tnf-a)。免疫抑制剂包括环胞素a,皮质类固醇(氢化考的松、强的松、强的松龙、甲基强的松龙)。fk506(tacrolimus)、骁悉(霉酚酸酯,mycophenolate mofetil,mmf)及单抗okt3(muromonab cd3,ortholone)等。方案须个体化。

  移植术中常用甲基强的松龙250~500mg,一次性静脉注射,术后逐步减量,维持量20~25mg。急性排异反应时可用500~1000mg/d,静脉注射,冲击治疗3天后逐步减药,一个月后渐减至维持量。

  环胞素a常与肾上腺糖皮质激素及/或硫唑嘌呤联合使用。环胞素a的静脉剂量为1~6mg/kg/d;口服为8~15mg/kg/d。硫唑嘌呤为1~3mg/d。甲基强的松龙为0.5~2.0mg/kg/d。抗淋巴细胞抗体血清5mg/kg/d。环胞素a的全血浓度为50~800ng/ml或血浆浓度为50~300ng/ml时疗效显着并不良反应最少。

  fk506近年已应用于临床。一般首次剂量为0.15mg/kg,此后改为0.075mg/kg。12小时静滴1次。1~2小时滴完,2~3天后改为口服,剂量为0.3mg/kg/d,分1~2次。可与甲基泼尼松合用10mg/d,静注或泼尼松龙20mg/kg/d,静注。fk506的维持剂量为5~200mg/d。

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