胃泌素瘤

胃切除者围术期营养支持

更新时间:2012-08-01 13:18:16 | fx_ecee041b

  临床营养支持经过近30年的研究和实践,已经取得了长足发展。目前,肠外营养(pn)和肠内营养(en)的临床效果已逐渐被循证医学证实,临床医师对肠外营养和肠内营养的了解也更加全面。进展期胃癌患者多存在营养不良,接受全胃切除的患者因消化道重建手术创伤大、术后禁食时间长,营养状况普遍不佳。因此,在围手术期对这类患者实施合理的营养支持对其顺利康复至关重要。

  ·营养支持的适应证

  用欧洲肠外肠内营养学会(espen)2002年提出的《营养风险筛查》(nrs 2002)评估患者的营养风险,对积分高于3分者给予营养支持。有证据表明,术前1~2周的营养支持可减少术后感染性并发症的发生,改善患者预后。对术前即开始接受营养支持的营养不良患者,术后应继续给予营养支持。对因并发症术后7~10天仍不能恢复正常饮食的患者,也应给予营养支持。

  ·术前营养支持

  由于患者术前存在消化道功能紊乱,术前营养支持应根据患者情况,采取肠内+肠外营养支持模式。

  ·围手术期营养支持

  推荐在手术中放置经腹壁空肠造瘘管。

  虽然有多中心随机对照研究显示,全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始,但多数中心和医师达成的共识是从术后1~2天开始。术后第1天起逐渐增加用量,约在4~5天内过渡到全肠内营养。输入速度开始应控制在20ml/h,之后可逐渐增加,维持时间一般不少于12h。出现不良反应(如腹痛、呕吐、腹泻等)时,应及时减慢输入速度或间断输入,甚至停止肠内营养。

  由于人们认识到维持肠道功能的重要性,因此,肠内营养在很多国家得到了应有重视和合理应用。在我国,虽然很多医师都知道“当肠道有功能时,应采用肠内营养(if the gut works,use it)”的说法,但在实践中,仍有滥用肠外营养的现象存在。盲目的tpn会增加住院花费,还可能导致并发症发生率上升。相比之下,肠内营养在术后早期是更合理的选择。许多很有说服力的证据显示,肠内营养和tpn对改善胃肠手术后转归和减少感染性并发症发生具有相似的效果。全胃切除患者对早期肠内喂养(eef)耐受良好,只发生轻微和可逆的并发症。即使在术后早期、肠功能未恢复时,肠内营养也可作为这些患者术后营养支持的首选途径。

  ·免疫营养支持

  近年来,对创伤后营养代谢支持与免疫反应相关性的研究显示,尽管临床给予创伤后患者充分的肠外或肠内营养,患者的细胞和体液免疫反应仍较迟缓。加入一些免疫营养素(如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等),可显着改善接受全胃切除的胃癌患者的转归,包括缩短住院时间、降低医疗花费、减少术后的感染性并发症发生等。因此,添加免疫增强营养素的营养支持,对于创伤后,特别是肿瘤术后(如接受全胃切除的进展期胃癌)患者,有良好的应用前景。

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