寰枢关节脱位

寰枢关节是否存在半脱位专家观点

更新时间:2012-08-03 11:56:41 | fx_9ec5d675
  临床上需要“寰枢关节半脱位”这一诊断名称
张光铂(北京中日友好医院骨科):对于“寰枢关节半脱位”为何会引起争议?是因为“概念”不清吗?还是由于某种情况该不该作融合术而引发的?!前者和后者是两个问题。前者回答是“有”或“没有”,而后者回答应是“该”或“不该”。
任何关节的稳定性都是由组成关节的骨骼、其周围的肌肉、韧带和关节囊等共同维护的。由于外伤、炎症、或某种变异,使关节的稳定因素遭到破坏,而致关节相应骨端失去相互的正常解剖的吻合关系,而临床上常根据其轻重程度,称此现象为关节“不稳定”、“半脱位”或“脱位”。“不稳定”可以说是极轻度的“半脱位”,更主要它表明不是持续的“脱位”,而是指不稳定状态;“半脱位”则是指关节相互正常解剖的吻合关系部分遭到破坏,仍存在部分关节功能;而“脱位”一般是指关节完全失去正常解剖吻合关系和失去正常关节的生理功能。因而“半脱位”是一个客观存在的关节失去正常解剖关系的“量”(程度)的描述。
  寰枢关节也是如此,当寰枢关节的关节囊、寰枢前、后膜、覆膜,特别是寰椎横韧带遭到部分破坏,使寰椎前弓后面与齿状突前面之间及寰椎横韧带前面与齿状突后面之间失去部分正常解剖关系,如寰枢前间隙距离增大(但<5 mm),开口向齿状突稍偏移或两侧间隙不对称。实际上寰椎与枢椎构成的关节关系有三个:一为正中的寰齿关节,另为两侧的侧块关节(“关节突关节”)。在临床上经常会发现,由于外伤使寰枢椎两侧的侧块关节有一侧发生脱位,另一侧正常,而没有发生脱位,使寰齿前间隙增大,但不超过5 mm,我们称此状态为寰枢关节为半脱位。不能称其为“正常”,更不能称其为“全脱位”。
  邱贵兴(北京协和医院骨科):诚然,目前并没有关于“寰枢关节半脱位”的确切定义,然而概念都是人为制定的,问题在于临床上是否需要。我的意见还是倾向于临床上需要半脱位这一概念。
  目前对于寰枢关节脱位的诊断和治疗原则已基本无争议,在此不再赘述。但是,在临床实际工作中,还存在着很大一部分病例,比如类风湿、强直性脊柱炎和咽部感染等因素导致了寰椎横韧带松弛,影像学上寰枢关节的对位关系并不正常,出现了向前向后或者侧方的移位。但是,这些患者可能没有任何临床症状。这一情况是寰枢椎的解剖特点决定的,由于寰枢椎水平椎管远较下颈椎宽大,脊髓并没有受压。因此,对于这种情况并不一定需要临床干预。文献报道寰枢关节半脱位在尸检中的发生率约11%~46%,如果没有半脱位的概念,把其归类为寰枢关节脱位,并行寰枢关节融合术,在临床治疗上将会出现许多问题。
  另外,“如果横韧带松弛了,就不可能恢复正常张力,就须做寰枢关节融合术”,这种观点也有待商榷。许多儿童患者,由于咽部感染等炎症因素导致横韧带松弛,往往通过抗炎、颈托制动等处理就可以取得很好的效果,且横韧带张力可以恢复正常,这样的病例若归类为寰枢关节脱位而行关节融合术,同样会发生临床处理的错误,而客观上寰枢关节与正常关节的对位关系又有所不同。提出半脱位这一概念,既反映了实际存在的病理变化,而在临床处理上又可有别于脱位病例的处理。因此,区分半脱位在临床上是需要的。“寰枢椎旋转固定”是寰枢椎旋转半脱位持续不缓解的特殊情况,应该说属于寰枢关节半脱位的一种。
       简而言之,无论从发病机制,还是临床表现和影像学检查,以及治疗策略的选择上看,都有寰枢关节半脱位客观存在的依据和临床诊断上的需要。当前我们的讨论重点应该放在如何准确界定寰枢关节半脱位的概念,以便更好地规范临床诊断和治疗。
  唐天驷(苏州大学医学院附属第一医院骨科):寰枢关节应包括寰枢两侧侧块关节以及齿状突与前方寰椎及后方横韧带构成的关节。横韧带与翼状韧带维持着寰枢关节的稳定,并为颈椎提供了90°的旋转活动度。从理论上讲,寰枢椎旋转性不稳(atlantoaxial rotatory instability)应至少伤及一侧的翼状韧带,但小儿患者可以因上呼吸道的炎症波及寰枢关节囊而引发(grisel’s syndrome)。在fielding和hawkins将寰枢椎旋转性不稳分成的4种类型中,ⅰ型是指寰枢关节以齿状突为旋转轴,一侧寰椎侧块向前旋转(forward ubluxation),对侧侧块向后旋转(posterior subluxation),横韧带没有损伤,无寰枢关节前脱位,称为ⅰ型寰枢椎旋转性半脱位(type ⅰ atlantoaxial rotatory subluxation)。x线张口位片可见寰椎两侧侧块大小、形态不对称,两侧侧块关节间隙不等,齿状突与两侧侧块间距差大于2 mm,侧位片见寰齿前间距在3 mm以内。但影像学表现仅供参考,明确诊断必须结合临床。fieldingⅱ~ⅳ型除侧块旋转或移位(anterior translation)外,还伴有横韧带及翼状韧带的损伤,寰齿前间距大于3~5 mm,即为寰枢关节前脱位。
fieldingⅰ型患者,由于寰枢侧块关节向前旋转或因轻度外伤造成寰枢关节囊损伤、破裂及嵌入,虽未累及齿状突前、后关节,但一个侧块向前旋转,旋转性半脱位的诊断应该成立。若半脱位未得到及时治疗,则会导致寰枢关节旋转固定(rotational fixation),临床表现为颈椎固定在向一侧旋转位的状态,向对侧活动受限,久之软组织挛缩形成斜颈畸形。由于一侧侧块向前旋转的病理改变客观存在,因此,应先有半脱位再继发旋转固定,两者呈因果关系。从原则上讲,固定意味着不能恢复正常功能,而半脱位可因咽部炎症消退或经颌枕带牵引治疗,恢复颈椎自然形态,无功能影响。与旋转固定相比,旋转性半脱位的命名更为确切。类似的命名还有桡骨小头半脱位,患儿因损伤后关节囊嵌顿,导致肘关节疼痛,影响活动,x线表现可正常,经手法复位后功能也无影响。
  在治疗上,fieldingⅰ型患者仅存在寰椎侧块旋转移位,横韧带没有损伤,无寰枢前脱位,颌枕带牵引即可取得满意的疗效。而fieldingⅱ~ⅳ型患者,均伴有横韧带的损伤,预后差,应做寰枢关节融合术(横韧带止点撕脱性骨折者除外)。
总之,寰枢关节是由侧块关节与齿状突前、后关节构成的复合关节,当一个关节存有旋转移位,为何不能做出寰枢关节半脱位的诊断?
  胥少汀(北京军区总医院骨科):寰枢关节半脱位是一临床事实,并见于多种文献中。现对其发生机制、临床表现以及命名问题说明如下。
  1.发生机制与创伤解剖:临床上,寰枢关节半脱位多见于儿童及青少年。发生原因有两个方面:一个原因是轻微外伤,例如头部一侧受到打击致头面向对侧旋转,或头部碰在门上或木杆上而发生;另一原因是,因患感冒上呼吸道感染致枕颈部韧带松弛,多因寰椎横韧带侧块关节韧带松弛,于转头时发生。
  寰枢椎的连接主要有三部分,两侧块关节和齿状突与横韧带关系。在上述原因下,寰椎的一侧侧块随头旋状时超过正常限度,成为半脱位,并停留在该位不能自动回位。而另一侧的侧块关节并无脱位,齿状突横韧带关系亦无多大改变。由于寰枢椎侧块关节是上下关节面相对应,较平向外倾斜,故寰椎侧块可向前或向后错动,同样,下颈椎的关节突关节面亦是上下的,向下倾斜,可以发生一侧关节向前脱位,称单侧脱位或半脱位。
  2.寰枢关节半脱位的临床表现和诊断:临床表现为患儿头面向一侧旋转,近似肌性斜颈状,颈项肌肉可能稍紧张,寰椎侧块可能有压痛,无脊髓神经受压症状,诊断除临床表现外,主要依据x线检查,开口正位像可见一侧齿状突与寰椎侧块的间距缩小,两侧不对称,更可靠的征象是侧块关节的改变。例如患儿头面向左旋转,寰椎右侧块向前错动,则右齿状突侧块间距缩小,右寰枢侧块关节间隙稍小,寰椎侧块是前后长卵圆形,当向右旋转错动时,侧快的横径可能稍增加变宽。这些改变的范围都不大,但有改变者可达92%,侧位x线片寰椎前结节与齿状突间的间隙(ao),正常成人为3 mm以内,儿童在4~5 mm,故无寰枢关节前后脱位。治疗上,应颅牵引复位3周或手法复位石膏固定3周,使韧带愈合而稳定。
  3.关于命名:wortzman等称之为寰枢旋转固定或半脱位。fielding和hawkins根据创伤病理改变将其称之为寰枢椎旋转半脱位。
  胡有谷(青岛大学医学院附属医院骨科、山东省创伤骨科研究所):脊柱稳定是一种生物力学概念。panjabi和white提出的临床脊柱稳定的定义是:在生理负载下,脊柱可保持其本身具有的位移方式即运动范围,而无神经症状、体征,无明显畸形和影响工作和生活的疼痛。他们指出寰枢椎不稳的标准为:c1~c2一侧轴向旋转>45°;寰枢前间距>4 mm;寰枢后间距<13 mm。
  根据影像学和临床检查,确定有寰枢椎不稳的征象时,应给予临床诊断。寰枢关节半脱位为儿童常见疾病,多为继发性感染因素所致。parke等证实,咽喉壁后方静脉丛与齿状突周围静脉丛之间有吻合支,血液可相互返流。此静脉亦直接与淋巴管建立交通。当儿童上呼吸道感染后,局部组织充血,可致寰椎脱钙以及继发的寰椎横韧带松弛,寰椎横韧带从寰椎的附着点撕脱或寰椎横韧带断裂,出现斜颈、颈部僵硬等症状表现,并特命名为crisel综合征。这种以儿童为主的寰枢关节半脱位与儿童的桡骨颈部的桡骨小头发育不全和环状韧带薄弱所致的桡骨小头半脱位相似,为儿童多发疾病。因外伤、down氏综合征、青少年类风湿性关节炎等,均具有寰枢关节对合失常和维持寰枢关节结构稳定的先天性异常或破坏因素,由此而致寰枢关节不稳。
  由上所述,可以认为:(1)寰枢关节不稳均有维持寰枢关节结构稳定的韧带组织或骨组织的病理改变。(2)寰枢关节不稳是一个生物力学概念,不宜用于临床诊断。(3)寰枢关节半脱位为儿童特有的寰枢关节对合失常和不稳所致的疾患,此诊断名词应予保留。(4)除致寰枢关节半脱位的因素外,其他原因所致的寰枢关节对合失常和不稳,均应命名为寰枢关节脱位。
  金大地、瞿东滨(南方医科大学南方医院脊柱骨病科):寰枢关节的稳定性依赖于骨性结构和周围韧带结构的完整,其中寰椎横韧带起主要稳定作用,其他如翼状韧带、齿状突尖韧带和寰枢侧块关节囊属辅助稳定结构。无论外伤以及炎症(类风湿性关节炎、咽喉部感染等)均可以导致寰枢关节骨性及韧带结构的完整性及其功能的损害,表现为程度不同的寰枢关节半脱位(subluxation)或脱位(dislocation)。
  文献中,寰枢关节半脱位(atlantoaxial subluxation)的概念早已存在,系指寰枢关节骨性结构的对合关系超出正常范围,但未达到脱位程度,其包括向前移位和旋转移位而引起寰枢关节半脱位。由于寰枢关节主要功能为旋转活动,因此临床上寰枢关节旋转半脱位就相对常见,且有固定型(locked)或非固定型(without locking)之分。
  fielding和hawkins在1977年将旋转暴力引起的这类寰枢关节损伤称之为旋转固定(atlantoaxial rotatory fixation),包括寰枢关节半脱位、脱位、或者寰枢关节相对关系仍然在关节旋转运动正常范围。他们将寰枢关节旋转固定分为四种类型:(1)ⅰ型:为单纯旋转固定,无寰椎前移位,寰齿前间距在3 mm以内,寰椎横韧带完整,此种类型多见;(2)ⅱ型:有寰椎前移位的旋转固定,寰齿前间距达到3~5 mm,提示寰椎横韧带有部分损伤,此种类型亦较多见;(3)ⅲ型:寰椎前移位(寰齿前间距)超过5 mm的旋转固定,表明寰椎横韧带及其他辅助韧带有断裂;(4)ⅳ型:为寰枢关节后移位,见于齿状突损伤或者类风湿关节炎侵蚀齿状突等,此型罕见。此后,levine等又补充了ⅴ型,即寰枢关节完全旋转脱位,更为少见。
  在成人此类损伤几乎都是屈曲-旋转暴力所致,但在儿童常见的感染等非暴力因素所致的此类损伤原因尚不完全清楚。该类损伤患者在临床上可见有斜颈畸形(cock-robin征),而且在颈椎开口位x线片上可见寰齿侧间距不对称或者侧块不对称,而且这种不对称关系在颈部向左、右旋转15°投照情况下没有明显变化(旋转固定)。
  由上述分析可见,寰枢关节旋转固定只是针对寰枢关节旋转半脱位而言。但在临床上尚存在寰枢关节向前半脱位情况,主要发生于屈曲型暴力所致寰椎横韧带部分撕裂、或者寰椎横韧带附丽点的撕脱骨折等,也可能发生于炎症所致的寰椎横韧带松弛、失张力等。此类患者临床上可以没有明显的旋转固定及斜颈畸形,一般有明显的枕下部疼痛,屈曲位侧位x片上可见寰齿前间距大于3 mm,但不超过5 mm。这部分患者一般没有手术治疗指征,采用后伸位牵引等治疗有效。
  因此,我们认为,临床上应该保留寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定这两个概念,而将寰枢关节半脱位的概念局限于没有旋转固定的寰枢关节向前移位且寰齿前间距为3~5 mm这种情况,如果寰齿前间距大于5 mm,则应诊断为寰枢关节脱位。
  广义上讲,寰枢关节半脱位、脱位或者旋转固定均有节段失稳,但是这些诊断均不是临床选择手术融合的指征,只有存在寰枢关节临床不稳时方需要进行手术融合。根据white和panajbi的诊断标准,寰枢关节临床不稳包括:(1)寰椎侧块外移之和≥7 mm;(2)寰齿前间距≥5 mm;(3)单侧轴向旋转≥45°;(4)枢椎椎体后缘与寰椎后弓前缘的间距≥13 mm。上述情况下就有必要进行寰枢关节融合,避免进一步脊髓损害。
  池永龙(温州医学院附属第二医院骨科):寰枢椎的旋转主要受到翼状韧带、顶盖膜、寰椎附着韧带及关节囊的限制,而横韧带仅允许齿状突在凹槽中旋转,主要限制向前后移位。引起寰枢关节半脱位的因素很多,外伤所致寰椎、枢椎骨折和附其上的韧带、关节囊撕裂外,还有寰枢关节关节退变,类风湿、侏儒症,齿状突发育不良、脊椎发育不全以及down征、morquio综合征、klipper-feil综合征等。
    任何一个关节,在外力和继发于病理改变下均可产生完全性脱位和不完全性脱位(即半脱位)。寰枢关节关节也不例外,应该有寰枢关节脱位和半脱位之诊断。脱位和半脱位受外力方向、大小、性质的影响,可产生上下、左右、前后及旋转移位。当这种移位受到各种因素阻碍,难以回复到正常解剖位置称之为固定。如强直固定、弹性固定及旋转固定等。
  寰枢椎旋转活动功能受限,可以发生三种不同形式,即旋转固定、旋转半脱位和固定性旋转半脱位。旋转固定指没有暴力外伤史,常缘于咽部炎症波及颈内在肌和关节囊及韧带。由于炎症产生的疼痛,颈肌产保护性痉挛,使寰枢椎旋转性固定。大多数患者随着炎症消退,疼痛缓解,旋转固定自然解除,整个过程不存在寰枢椎骨性和软组织解剖结构异常,不存在半脱位,关节稳定,正常活动范围内旋转受限,不遗留病理改变。因外力作用,寰枢椎的骨组织、韧带、关节囊遭受损伤,或先天性c1,2发育不良及不全,以及附着韧带炎症、松弛等均可以导致寰枢关节关节旋转活动超越正常范围,关节面对合不良,而产生旋转性半脱位。关节处于不稳定状态,经过正确及时的治疗可以回复正常解剖结构。如果旋转性固定和旋转性半脱位临床症状与体征持续存在,久而久之,关节囊、韧带、肌肉、关节软骨产生变性,挛缩和骨性病理改变,关节错位不能回复,进而转化为固定性寰枢关节半脱位。此时需要手术治疗。
    因此关于有无寰枢关节半脱位的学术争论,其实质是对寰枢椎旋转活动功能障碍的病理发展过程认识与理解,它们并不矛盾,而是相互间有密切联系。
  贾连顺(第二军医大学上海长征医院骨科):寰枢关节是一种特殊类型关节,因其关节结合面依两侧侧块关节面联结,所以由于创伤造成关节脱位极少使整个关节分离。
  寰枢关节旋转脱位与固定是以特发性斜颈、头颈僵直与旋转受限为临床表现,以齿状突与寰椎侧块相对应关系变化为x线特征的一种病变。这一概念1934年由coutts首先提出,1968年wortzman将其正式命名为“寰枢关节旋转脱位和固定”。后来fielding和hawkins又将寰枢椎旋转半脱位分为4型:ⅰ型为不伴有枢椎前脱位的旋转半脱位,移位距离不超过3 mm,表示寰椎横韧带无损伤,寰枢椎旋转运动范围正常;ⅱ型为旋转半脱位移位在3~5 mm,可能合并横韧带损伤,一侧的侧块有移位,而对侧的侧块无变化,寰枢运动范围超出正常;ⅲ型为严重移位,寰椎向前移位超过5 mm;ⅳ型为寰椎后移位,可能只一侧侧块有移位,临床少见。这种详尽分型均未对完全性脱位进行表述。fielding和hawkins把自发或轻度外伤后出现的持续性寰枢椎旋转半脱位状态称为寰枢椎旋转固定,1983年他又将之称为旋转性移位。
  其实,寰枢椎旋转半脱位的实质就是陈旧性脱位。是指寰枢两侧块关节中有一侧发生脱位,而另一侧没有发生脱位,因此其寰齿前间距一般在3~5 mm,不超过5 mm。发生频率较高,多见于儿童。通常所讲寰枢关节半脱位是指寰枢关节的旋转半脱位,而不同于四肢损伤中的“半脱位”概念。近年来关于此病的诊断和治疗方面的报道有所增加,x线改变是该病的重要诊断依据,但张口正位片寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据,必须在具有张口正位片上寰齿侧间隙两侧差值成人>3 mm、儿童>5 mm时,加照左右双斜15°开口正位片,如寰齿侧间隙差值仍存在,同时寰枢关节面有错动,方可确诊寰枢关节旋转半脱位。有研究发现正常人齿状突与侧块间隙两侧完全相等的仅占44%,不相等的占56%。说明正常人的齿状突与侧块间隙可存在差值,差值为≥2 mm时才有诊断意义。
     我认为,无论从解剖学特点和损伤机制,“寰枢关节半脱位”这种概念均比较客观的表达了临床特点。此外,“半脱位”概念本身有一定伸缩性,既可以表示解剖对位也可代表这种损伤的严重程度。

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