断肢再植

断掌再植与功能康复

更新时间:2012-08-01 15:01:08 | fx_7267dc39

断掌再植与功能康复

中华显微外科杂志 1998年第3期第21卷 临床研究

作者:范启申 王成琪 周祥吉 李忠 魏长月 王刚

单位:范启申 王成琪 周祥吉 李忠 魏长月 王刚 (山东省潍坊市,中国人民解放军第89全军创伤骨科中心 261200)

  关键词: 手掌;断掌再植;功能康复

  【摘 要】 目的:研究提高断掌再植成活率与功能康复的最佳方法。方法:至1996年4月行断手再植4 140例,其中断掌再植454例,对82例断掌再植采用彻底清创、精确无误地吻合血管、果断处理血管危象,同时术前、术中、术后进行系统全程康复治疗并行长期随访观察。结果:断掌再植成活率达96.3%,手指感觉及运动恢复满意。结论:精确无误地吻合血管是提高断掌再植成活率的关键,全程康复治疗是功能恢复的最佳方法。

replantation of severed palm and functional recovery

fan qishen,wang chengqi,zhou xiangji,et al.the traumatic centre 89th hospital of pla,weifang shandong 261200

  【abstract】 objective:to study the best method in raising the survival rate of the replantation of severed palm and functional recovery.methods:up to apr.1996,4 140 cases of replantation of severed hand been operated,454 cases of replantation of severed palm were among them,82 cases of severed palm were carefully treated by debriding thoroughly,anastomosing blood vessels precisly and diposaling crisis of blood vessels timely.simultaneously,we carried out systematic recovering treatment in whole course of preoperation,interoperation and postoperation, 82 cases had been followed up for a long time.results:the survival rate of replantation of severed palm was 96.3 percent.sensation and motion of the fingers recovered satisfactorily.conclusion:recovering treatment in whole course is the best method of functional recovery.

  【key words】 palm replantation of severed palm functional recovery

  由于手掌解剖结构复杂,离断后再植与功能恢复均比断指再植困难,我院至1996年4月行断手再植4 140例,其中断掌454例,笔者对82例断掌再植,采用彻底清创,精确无误地吻合血管,果断地处理血管危象,使再植成活率达96.3%;同时从伤后即纳入康复阶段,进行系统全程康复治疗,经长期随访观察,手指感觉及运动功能恢复满意,现报道如下。

  临床资料

  本组82例中,男61例,女21例。年龄15~32岁(平均20.5)。损伤原因:电锯伤32例,铡刀伤37例,绞伤9例,炸伤4例。缺血时间5~25小时(平均9小时)。根据解剖部位分为〔1〕:掌腕部断离9例,掌中部断离32例,掌指部(经掌骨头及掌指关节)断离25例,混合部(掌中部及掌指部)断离16例。完全性断离63例,不完全断离19例,成活79例,成活率96.3%。经过系统全程康复治疗并跟踪随访,功能检查内容:感觉包括刺痛觉、辨别觉、运动包括拇对指、指端屈曲距掌纹。随访2~4年s 2~3者13例,s 4~5者69例,两点辨别觉<10 mm者51例。拇指对指正常79例,指端屈曲距掌纹2~3.5 cm者71例。>5年s 2~3者2例,s 4~5者80例,两点辨别觉<10 mm者79例。拇指对指正常者82例,指端屈曲距掌纹2~3.5 cm者80例。

  讨论

  一、断掌再植功能康复的最佳方法

  我院至1996年4月行断手再植4 410例,其中断指再植3 786例,断掌再植414例,总成活率达93.2%,在长期系统随访中,其功能恢复比成活率重要且更困难。本组考证断掌再植较断指再植功能恢复差,患者严重影响全手的功能,分析其原因:(1)掌部肌腱结构多、复杂,且多条指深浅屈肌腱及伸指肌腱修复后常发生粘连,影响手指的屈伸功能。(2)骨间掌侧肌、蚓状肌及大小鱼际肌损伤重,多数清创时切除或残留后变性,则失去手指精细功能。(3)掌部指总神经多,如在指总神经远端断离,则需修复指固有神经,修复神经的数目相当多,如缝合差或不缝合,将影响手指感觉的恢复。(4)掌部需行修复指总动脉或指固有动脉的数目较多,如吻合血管质量差,则影响手指成活,有的虽成活,但缺血明显,使手指变细影响手部功能。(5)掌部断离要固定4~5个掌骨,且固定要牢固,便于行动能炼习,否则发生指骨不连接,影响手的功能恢复。

  从上所述,由于掌部解剖结构复杂,再植困难,功能恢复差,给患者心理及社会造成重大负担,因此对断掌再植者仅靠术后康复治疗是不够的,必须行全程康复治疗,即术前康复、术中康复及术后康复综合为整体的康复治疗。本组82例考证功能恢复满意。因此全程康复治疗为断掌再植功能恢复的最佳方法。

  二、提高断掌再植成活与功能康复的关键因素

  1.术前对断掌再植成活与功能康复的最有关因素:伤后至术前一段时间纳入康复阶段未引起足够重视,其实这段时间不仅关系到再植成活率的提高,而且对日后功能恢复颇为重要,因此从受伤开始就应该考虑到如何使再植成活与功能康复的问题,最有关的因素:(1)断掌置于清洁的塑料袋内,放入冰瓶内,迅速转运。勿将断掌直接放入冰块或浸入冰水中,以免水份浸入组织间隙及细胞内造成破坏;也禁止浸泡在酒精等刺激性液体内造成组织蛋白凝固,而影响再植成活及功能恢复。(2)缩短断掌缺血时间:掌部软组织丰富,小肌肉对缺血敏感,易产生变性或分解,即使再植后血运恢复,也难成活或产生缺血性肌(腱)挛缩,致使功能恢复困难,因此缩短运输时间,到医院后从速手术,术中争分夺秒,将缺血时间减少到最低限度,能促使成活与功能恢复。

  2.术中是对断掌再植成活与功能康复的最重要的因素:断掌再植较断肢再植更细致、复杂,获得再植成功三要素:血管条件好、血管吻合质量高、血凝机制正常。因此术中精确无误地吻合血管,果断地处理血管危象是提高再植成活率的关键,而术中精确细致的修复神经、肌腱、指骨等是功能恢复的先决条件,否则术后康复治疗达不到手部功能恢复的目的,因此再植术中不仅关系到再植能否成活,而且也是功能康复的重要因素:(1)彻底清创,使污染不整齐的创面变成相对干净整齐的创面,以减轻创伤反应及伤口感染的发生,利于再植成活与功能恢复,但断掌清创常犯的错误是,指总动脉伤断,有时污染重,指总动脉远端需切至分出两指固有动脉处,使血管搭配与吻合增加了困难,因此为使远近端指总动脉能直接吻合,则切除血管姑息,发生感染,再植失败;(2)牢固固定指骨,以利术后早期功能练习。本组根据掌骨骨髓腔大小选用较粗克氏针,纵向贯穿掌骨,远端于掌骨头一侧穿出,少数固定于近节指骨,即操作简单、牢固,又利于固定期间掌指关节早期活动,为肌腱滑动创造条件,防止关节强直及肌腱粘连。本组克氏针固定4~6周,虽拔克氏针时x线片无明显骨痂,但未发生骨不连,待有明显骨痂形成时需3~5个月,因此不能依骨痂多少而决定拔克氏针及功能练习时间,否则将引起关节强直及肌腱粘连,很难使手部功能恢复;(3)认真细致修复肌腱:掌部肌腱较多,对每条肌腱均要认真细致修复,以利于关节主动练习,预防关节粘连及关节囊挛缩。为使手指屈伸活动度增加,对指深浅屈肌及指总肌腱与固有伸肌腱均给修复,对残留的小肌肉,如有条件时也给予修复,以利手指灵活功能的恢复。本组肌腱用5-0单丝尼绒线行腱内缝合〔4〕,9-0无创伤针线行腱外膜缝合,使肌腱有较强抗拉力及腱外膜光滑,利于肌腱早期活动,防止肌腱粘连,恢复手部功能;(4)精确无误地吻合血管神经:断掌再植吻合较多血管神经。精确无误地吻合血管,争取一次通血成功;血管发生危象时果断处理,均是再植成活的关键〔5〕,神经的修复关系到每个手指感觉功能的恢复,因此要像吻合血管一样认真修复每一条指总神经或指固有神经;(5)混合型毁坏性断掌再植:手指严重挤压毁坏,不能行断掌再植,可将完整的2~5个手指移至腕或前臂远端再植。其位置设计及动力肌腱搭配与缝合,关系到再造手外形与功能恢复。由于远、近端血管直径不成比例,血管吻合难度大,其血管处理与吻合决定再植能否成活,我们在3 786例断指再植中积累了显微血管吻合的丰富经验〔6〕,能行不同情况的血管吻合,使本组获得成活,恢复了手的部分功能,外形较好。

  3.术后康复治疗的重要性:断掌再植术后康复治疗将决定手部功能恢复优劣,因此术后康复治疗是整个康复治疗中最重要的环节,也是一个较长、困难的过程。只要积极正规的功能康复,有些再植条件较差的断掌,仍能恢复更好的功能,相反,即是条件较好的断掌,末行积极的康复也不能获得满意功能恢复。本组术后康复治疗程序:(1)4周内为组织修复愈合期。于术后10天手指血循环稳定时,开始主动屈伸活动关节,每日4~20次,至3周后手指行大幅度的自主活动,配合红外线、超短波、微波、tdp等物理治疗,以促进血液淋巴循环、消除水肿、加速组织愈合;(2)5周~3个月掌骨骨折已愈合,除去内外固定,积极进行手指关节动活,配合被动运动,应用关节活动器具,关节被动运动器(c.p.m)进行持续关节训练,能防肌腱粘连及增强关节活动度,同时辅以超声、音频及湿热湿敷等物理疗法,达到消除水肿、关节囊挛缩松解,有效地延伸纤维组织。本组考证经术后2~3个月正规康复,能用手指进行日常生活活动及家务工作与模似职业训练;(3)3个月后经上述康复治疗手指功能仍恢复不佳时,根据情况进行康复手术,如神经探查修复术、肌腱粘连松解或断伤修复术、掌骨骨折不愈合植骨或畸形矫正术等。适时进行后期功能修复重建术,术后再辅以医疗体育康复,能使手指屈伸及感觉功能恢复,再在职业中继续使用训练,定能恢复最佳功能,本组8例获得满意功能。

  参考文献

  1 杨志明,饶书城,胡云训,等.断掌损伤特点与再植术.中华骨科杂志,1981,1:322-325.

  2 裴国献.断肢(指)再植康复观念与对策.中华显微外科杂志,1995,18:169-172.

  3 范启申.断肢(指)急救处理中几个问题,人民军医杂志,1990,8:66-68.

  4 范启申主编.现代手外科显微手术学.第1版,北京:人民军医出版社,1966,314-317.

  5 范启申,王成琪.影响断指再植成活率因素的探讨,中华骨科杂志,1990,7:190-193.

  6 范启申,王成琪,周建国.难接断指再植221例报告,中华手外科杂志,1995,11(增刊):5-7.

(收稿:1997-02-27,修回:1997-04-28)

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