内脏损伤

肝损伤修补术

更新时间:2012-08-01 09:49:51 | fx_76a162bc
    肝损伤修补术
  
  [适应证]
  
  1.肝裂伤及肝挫裂伤损伤面积不大,创口不深,组织坏死少者。
  
  2.肝损伤不合并肝门或肝内重要血管损伤者。
  
  [术前准备]
  
  1.肝损伤诊断确定,应剖腹探查。对伴有休克者,在积极抗休克治疗的同时做好术前准备,尽早手术。
  
  2.给予抗生素,保肝药物,给氧,胃肠减压等。
  
  [麻醉]
  
  全麻。
  
  [手术步骤]
  
  右上腹经腹直肌切口,开腹后在快速吸引,清除积血及血块的同时,探明肝脏损伤情况。出血较凶猛时,宜先以乳胶管通过网膜孔穿过肝十二指肠韧带控制第1肝门,清理肝损坏创口,切除无生机组织[图1⑴],钳夹结扎活动性出血血管及胆管。对浅表的肝裂伤予以丝线间断褥式缝扎,缝线边距为1cm[图1⑵],缝针要达裂口基底部,防止遗留死腔,形成血肿或继发感染。如对拢不全或仍有出血,可取大网膜堵塞缝合[图1⑶].
  
  严重的肝挫裂伤,尤其当伴有肝内较大血管损伤或有较多组织失活时,常需部分肝、肝段、肝叶或半肝切除。若病情危重不能耐受切除,或条件不允许时可行肝总动脉(发出胃右动脉后)、肝左、右动脉,甚至肝固有动脉结扎,以达到止血目的;但上述结扎后造成肝坏死的危险也依次增加。对仍不能止血又很危重的病人,可采用长纱布条堵塞止血,从腹壁另造口引出。肝下应放置胶管作体位引流。
  
  [术中注意事项]
  
  1.要尽量切除失去生机的组织以防感染、再出血等。
  
  2.对中央型肝破裂要注意在腔内仔细止血,避免缝合后形成死腔,防止继发肝内血肿、感染、胆道出血。对有活动性出血者,腔内可放置引流及总胆管t形管引流。
  
  3.裂口中较大血管及胆管应分别予以缝扎止血,以防术后出血及形成胆瘘。
  
  4.控制肝门时要注意计时,无肝硬化病人可阻断25分钟,有肝硬化时应以15分钟以内为宜。限定时间内未完成操作时,可放松10分钟局部压迫止血,再第二次阻断肝门。同时注意充分给氧。
  
  5.除外肝内一、二级血管损伤,否则尽量不做肝叶切除。
  
  6.若单纯修补术不能止血,病情又允许时,可行肝部分切除。尽量不采用纱布条堵塞的方法,因易继发出血和感染。必须用时,宜先垫一层网膜,以免纱布条与肝直接接触粘连,在拔出时引起出血。
  
  7.腹腔内积血混有胆汁时,除非有严重致命的休克,又无血源者,一般不宜用自家输血。
  
  8.为了显露术野,必要时可切断肝脏的诸韧带。
  
  [术后处理]
  
  1.注意血压、脉搏及尿量,测定血红蛋白及血球压积,观察血容量补充情况。
  
  2.注意肝下引流液体的性质及量,观察有无继续出血及胆瘘形成。适时拔除引流管。
  
  3.测定肝功能及应用保肝药物,尤其对合并肝硬化或术中曾阻断肝门者。48小时内持续给氧以利肝功能恢复。
  
  4.应用抗生素,防止膈下感染。
  
  5.引流液内为胆汁时,注意有无腹膜炎表现。注意充分引流。
  

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