断肢再植

断肢(指)再植术

更新时间:2012-08-01 15:04:35 | fx_3818193f
断肢断肢(指)再植术自陈中伟等(1963)首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来,全国普遍开展了断肢(指)再植术,取得了可喜的进展。随着临床实践的增加,特别是70年代以来,将显微外科技术应用于断指再植,断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%,甚至有十指完全离断再植成活的报道,而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢(指)再植是创伤外科的一个新课题,仍存在一些问题,有待解决。 ⑴经肩关节断面的解剖 ⑵上臂不同断面的解剖 ⑶经肘关节断面的解剖 ⑷前臂不同断面的解剖 ⑸经腕关节断面的解剖 ⑹掌部断面的解剖 ⑺经髋关节断面的解剖 ⑻大腿上、中、下段断面的解剖 ⑼经膝关节断面的解剖 ⑽小腿不同断面的解剖 ⑾经踝关节断面的解剖 ⑿足部不同断面的解剖 图1 断肢再植应用解剖 图2 手指纵切面 图3 指横纹与指骨的关系 图4 手指的伸指肌腱 图5 手指的屈指肌腱 图6 手的动脉和神经 图7 手的背侧浅静脉 图8 指动脉、神经与屈肌腱鞘的关系 图9 血管节段性损伤 ⑴切开皮肤及骨皮韧带,寻找指动脉 ⑵循近侧指背浅静脉,寻找远侧段 ⑶呈60°角切开断指近、远侧皮肤寻找指浅静脉 图10 找出断指主要血管 ⑴指骨、掌骨多用克氏针交叉固定 ⑵长骨骨干锯成l形,用螺钉固定 图11 重建骨支架 图12 分段加压扩张血管 ⑴指动脉移植修复 ⑵邻指指动脉移位修复 图13 指动脉缺损的修复 ⑴指背静脉移植修复 ⑵邻指指背静脉移位修复 图14 指静脉缺损的修复 ⑴中央腱缺损,将侧束交叉缝合 ⑵侧束缺损,修复中央腱后,将侧束缝于中央腱 图15 伸指肌腱缺损的修复 ⑴bunnell 8形对端缝合法 ⑵双十字缝合法 ⑶鱼口式缝合法 ⑷肌腱与肌腹缝合法 ⑸肌腱一期缝合法 图16 肌腱缝合法 图17 将邻指部分神经移位修复断指神经缺损 图18 用邻指皮瓣、静脉修复断指指背皮肤、静脉缺损 [断肢(指)的分类]断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类:1.完全离断 伤肢(指)的远侧部分完全离体,无任何组织相连,或只有少量组织相连,而这些组织清创时必须切除者。2.不完全离断 伤肢的断面有骨折或脱位,相连的软组织少于该断面总量的1/4,主要血管断裂或栓塞;或伤指断面只有肌腱相连,残留的皮肤不超过周径的1/8,其余血管组织完全断裂,而伤肢(指)远侧部分无血液循环或严重缺血,不缝接血管将引起肢体(手指)坏死者。[应用解剖]1.肢体 术者应熟悉四肢的局部解剖,特别是血管、神经的走行,这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多,难以全面叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1 ⑴~⑿]。 2.手指⑴皮肤和骨骼:拇指有2块指骨,即远侧和近侧指骨;其余4指各有3块指骨,即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外,仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄,皮下脂肪组织少,具有弹性,活动度大,对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此,断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚,皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连,称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织,故掌侧皮肤缺乏弹性,活动度极小,稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉,引起再植手指的血运障碍[图2]。手指掌侧皮肤有3条横纹,即近侧,中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外,其余2条指横纹不在关节部位[图3]。了解指横纹与指骨的关节以后,临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。⑵肌肉和肌腱:手指没有肌肉组织,来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组:掌侧为屈指肌腱,背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜,并分为3部分:中央腱条止于中间指骨基底部,两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后,止于远侧指骨的基底,骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底[图4]。掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内,分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部,屈指浅肌腱分为两股,止于中间指骨的两侧;屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间,止于远侧指骨的基底[图5]。⑶血管和神经:手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支,即指总动脉。在指蹼上1cm左右,指总动脉分为两支指固有动脉,供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉,供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面[图6]。手指背侧的血运由指背动脉供应,但多较细小,且与指掌动脉互相吻合,临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。手指的每一动脉均有2条伴行静脉,但甚细小,缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉,分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小,且位于骨皮韧带之间,分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大,位于背侧皮下,易于分离和缝合。因此,断指再植多缝合背侧浅静脉,以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大,走向也有一定规律性。在近节指骨有2~3支浅静脉,位于指背的桡侧和尺侧[图7]。指背浅静脉愈近末梢愈细小,呈网状,且无一定的规律性。桡侧三个半手指由正中神经分布,尺侧一个半手指由尺神经分布[图6]。指神经与指动脉伴行,动脉位于指屈肌腱鞘的两侧,指神经位于指动脉的掌面[图8]。[适应证]断肢(指)是由创伤所致,但致伤原因和损伤的严重程度不相同,断肢(指)病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此,再植手术的指征不是绝对的,而是相对的,总的要求是在确保伤员安全的前提下,尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指,决定断肢(指)是否再植,应考虑下列几个问题:1.全身情况 全身情况良好,能耐受再植手术者,应考虑再植。一般说来,引起断肢的暴力往往很大,除肢体离断伤外,极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤,应紧急处理,以抢救生命,断肢(指)可暂时冷藏保存,待伤员全身情况好转,能耐受手术时,再行再植术。反之,如病人休克持续的时间较长,或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者,应考虑放弃再植。2.局部条件 断肢(指)再植的目的不是再植成活,而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性,特别是对构成肢体功能的重要组织,如骨骼、血管、神经和肌肉等,进行仔细检查,作出判断。⑴骨骼缺损的长度:骨骼是肢体各种功能组织的支架,要求具备一定的长度,不能无限制的缩短骨骼。一般说来,上肢的主要功能是手指的活动,即使骨骼缩短较多,仍可能有一定的功能,比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走,如骨骼缩短超过15~20cm,即不能适应行走,失去再植的意义。两侧下肢均离断者,相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植,可互相调节长度,如一侧肢体再植,另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官,是人体的外露部分,指骨缩短超过2.0cm,不但影响功能,且不美观。⑵血管损伤的程度:凡血管内膜广泛损伤,估计用血管移植难以解决者,或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者,或由于齿轮挤压伤,使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9],或由于撕脱伤,使主要动脉的分支广泛撕断者;或断肢(指)直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中,以致血管内膜损伤者,均不应再植。⑶神经损伤的程度:神经损伤严重,无法修复或重建者,即使再植成活,但肢体没有功能,反而成为累赘。如上肢高位断肢,臂丛自椎间孔抽出,目前尚无有效的治疗方法,不宜再植。⑷肌肉损伤的程度:肌肉是肢体活动的动力,只有具备某些健全的神经和肌肉,才能满足肢体的基本功能。因此,广泛的肌肉挤压伤而失活者,或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开,并使肌束间的血管断裂,如切除这些肌肉,势必影响肌体功能,而且以后不能用肌腱转移,或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者,不宜再植。3.再植时限 众所周知,如断肢(指)缺血时间过长,由于缺氧和其他原因,细胞发生变性,坏死,最后形成不可逆性变性。此时,即使接通血管,恢复血流,断肢(指)非但不能成活,反可因大量代谢产物和毒素的吸收,而引起中毒,甚至死亡。所以断肢(指)血运中断到可以再植的时间,不是无限的,而是有一定的限度,这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的,而是相对的,它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡,以及是否经过低温保存等有关。一般说来,离断肢体的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢,减少能量的消耗,耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道,动物实验将狗腿离断后,于0~4℃冷藏108小时,仍再植成功,并恢复功能。但上海第六人民医院报道(1972)114例各种类型的断肢,再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%,10小时以内的37例,成活率为78.4%,10小时以上的30例,成活率为60%,因此,断肢(指)再植应有一定的时限,而且可因各种因素不同而有差别,应根据具体情况进行分析,作出判断。4.断指的特点 临床上,断指比断肢多见,断指再植的适应症除上述各点外,还要考虑:⑴手指解剖上的特点是皮包骨,血管、神经细小,只有肌腱,没有肌肉,对缺血、缺氧的耐力最强。因此,其再植时限可比断肢适应较长。⑵手指离断后,出血不多,对全身扰乱较小,不易引起休克等严重并发症,亦极少引起严重中毒等改变;而且随着显微外科技术的发展,断指再植成活率达93.2%。因此,有人主张50岁以下主要功能手指(拇指或4个手指同时离断),在远侧指间关节的近侧离断,均应尽力再植或移位再植。单一手指离断,应根据病人情况,断指的完整性,估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。⑶拇、示、中指的功能重要,无论是多个断指或单个断指只要可能,应行再植或移位再植。⑷远侧指间关节以远的断指,由于血管细小,可直接缝合,或缝合血管再植。[术前准备]1.输液、输血纠正血容量不足,稳定全身情况。2.再植前,断肢(指)应冷藏(0~4℃)保存。3.断肢(指)的近段和远段应摄x线片,了解骨折或脱位情况。4.断肢(指)病人应根据伤情作化验检查,如血、尿常规、离子测定,co2结合力及尿素氮等。5.检查血型,配血备用。6.高位断肢,全身情况严重者,应留置导尿,记每小时尿量。7.破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。8.抗生素预防性应用:一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位,静脉点滴,每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始,持续1~3日。[麻醉]断肢(指)再植的手术时间长,术中要求肌肉松弛,避免血管痉挛。因此多用连续硬膜外麻醉或臂丛麻醉。儿童或上、下肢同时离断者可选用气管内麻醉。[手术步骤及注意事项]断肢(指)再植的手术步骤如下:1.清创术 清创是断肢再植成功的基础,细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅,神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织,对疑为失活的组织,可暂时保留,待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间,完全性断肢常分二组,分别处理断肢(指)的近侧段和远侧段,并在清创的同时,找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。⑴一般清创:周围皮肤洗刷、消毒等,见清创术。⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创,凡皮肤呈暗紫色,皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离,说明皮肤已失去活力,应予切除。如皮下浅静脉未损伤,应保留,以备吻合。凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿,肌纤维缺乏弹性,夹之易碎,或切割时肌肉不出血,或刺激肌肉无收缩等,均应视为失活,应予切除。因为完全性断肢(指)远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配,是否失活的辨认困难,应在恢复血流后,再次清创时辨认。肌腱则根据色泽(正常肌腱呈白色有光泽)、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱,可切除功能次要的,而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱,保留深肌肌腱,以减少粘连。切除少许骨端,以清除污染。与软组织相连的碎骨片,应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。⑶血管的清创:首先找出主要血管。一般说来,断肢的血管较粗大,较易按解剖位置找出。断指的血管细小,应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧,指神经的背侧和骨皮韧带深面,断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找,而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm,并逆向翻转,始可找到[图10 ⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下,在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉,而在远侧段由于没有血运,指背静脉不充盈,寻找较困难。寻找的方法有:①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点,即离断的指背浅静脉的开口;②将断指对合,依近端指背浅静脉的走向,寻找远侧指背静脉[图10 ⑵];③用肝素盐水液(12.5u/ml)自远侧指动脉缓慢注入,远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法,仍不能找到指背静脉,可在断指的近侧段和远侧段,各作60°角的z形切口,将三角形皮瓣向基底部翻开[图10 ⑶],在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中,勿损伤真皮下静脉。 其次是断肢(指)的灌注,目的是了解断肢(指)血管床的完整情况,冲出代谢产物及小凝血块,以减少中毒和血栓形成。一般,断指用5号平头针插入指动脉,缓缓注入肝素盐水溶液10~20ml。断肢用12~18号平针头插入主要动脉,用手捏住动脉和针头,缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力,断肢(指)不肿胀,冲洗液自断面上动脉的分支,静脉的破口和骨髓腔流出,证明断肢(指)的血管床完整,可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之,如阻力较大,断肢(指)出现弥漫性肿胀或局限肿胀,断面的静脉和骨髓腔回流不多,或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出,说明断肢(指)的血管床阻塞或破裂,再植可能失败。灌注时应注意:平针头最好自动脉的分支指入,如插入主要动脉腔内,操作要轻柔,正确,以免损伤内膜。注入冲洗液应慢,不能太快,以免压力过大,损伤内膜。了解断肢(指)血管床的完整性以后,以手术显微镜下观察损伤的血管,凡血管壁呈暗红色,管壁有血肿,内膜破裂脱出,或大段血管自近端撕脱,有血栓形成者,均应切除。血管的清创必须彻底,保留任何损伤的血管,势必形成血栓,导致再植失败。⑷神经的清创:神经断端无明显挫伤时,在缝线牵引下,用刀片切除神经断端的污染部分,在显微镜下观察,如神经束突出,束膜完整,束间无血肿,提示是正常神经束,可以缝合。如神经挫伤广泛而严重,或为撕脱伤有大段神经自近端扯出,难以肯定损伤范围者,则清除明显污染部分后,将神经断端互相拉拢,用黑线固定于附近的软组织上,等待二期处理。2.重建骨支架 骨支架的重建是软组织修复的基础,只有在骨折有了坚强的内固定,恢复骨支架的稳定性以后,血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要,以及清创后软组织短缩,尤其是血管,神经能在无张力下修复的需要,而缩短骨骼。一般说来,上肢的骨骼即使缩短较多,功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm,即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm,即可影响功能和美观。骨骼缩短后,即可进行内固定。内固定的原则是简便易行,牢固可靠,尽量减少损伤,最好不经过关节。一般,断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11 ⑴]。经骨干离断的断肢,可在缩短骨骼时,将断端锯成l型或大斜面,用两枚螺钉固定[图11 ⑵],亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢,可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后,用1~2枚螺钉固定。经关节离断的断肢(指),如关节面已破坏,可考虑行关节融合术。 3.重建血管 血管的重建是恢复断肢(指)血液循环的关键,不但决定断肢(指)再植的成败,也可影响断肢(指)的功能。断肢(指)血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织,也有充分的静脉血回流,保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失,即使血管接通,亦将引起断肢(指)的缺血或瘀血。临床实践证明:为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡,防止术后断肢(指)的肿胀,动、静脉缝合的数目以1∶1.5~2为宜。缝合血管前,应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合,以保护骨折端,消灭死腔,减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时,在显微镜下再次检查血管清创是否彻底,凡疑有损伤的血管应全部切除,决不能姑息。然后,用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉,用直剪平断端切除,任其自然回缩,则血管断端有1~2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时,可松开近端动脉的血管夹或气性止血带,观察动脉喷血。如动脉搏动不佳,无喷射出血,多因近端动脉痉挛或血栓形成,应予以排除。只有肯定喷射性出血后,方可用血管夹阻断血流,准备缝合。血管缝合时,检查血管断端的外径是否接近。一般说来,断肢(指)原位再植时,血管断端的外径大致相似,端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短,而引起外径不一致时,多可将外径小的一端剪成斜口,或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管,多用9-0~11-0无损伤针线作间断缝合;外径3mm以上的血管,可用7-0~8-0无损伤针线作间断或连续缝合。缝合血管时,应注意:⑴血管痉挛:血管愈小,愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量,局部可试用热生理盐水湿敷,或用温热的5%***、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效,可用液压扩张,即用平头针插入血管内,注入肝素盐水,分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤,而效果确实。⑵动、静脉缝合顺序:先缝合动脉或先缝合静脉,各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练,吻合一条血管耗费时间不多,因此,无论先缝合动脉或先缝合静脉,至少应缝合1条动脉和1条静脉后,方可恢复断肢(指)的血流,以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶1.5~2。⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题,因指背静脉的管壁菲薄,剥离外膜不宜太多,以免伤及肌层,而使管腔塌陷,看不清管口。此外,指背静脉卷缩于皮下,管口不易看清,助手可用肝素盐水对着管口冲洗,由于毛细血管的虹吸作用,静脉管口立即张开,术者即可进针,指背静脉缝合完成后,应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖,以免静脉干燥或损伤。⑷血管缺损的修复:血管彻底清创后,大都有血管缺损,克服血管缺损的方法如下:1)缩短骨骼:缩短的长度以能使主要血管和神经直接缝合,而又不影响肢体或手指的功能为宜。2)凡外径>2mm的血管,缺损长度<2cm,而且又在关节附近,可以用游离血管和屈曲关节,使血管断端直接缝合。凡外径>2mm的血管,缺损长度>2cm,又不能用稍屈关节来使血管断端直接对合时,只有用外径相仿的自体动脉或自体静脉移植,进行修复。一般,2mm以上的自体动脉的来源极少,因此,多用自体浅静脉移植修复。3)单一断指再植时,如有动脉缺损,可视具体情况用切取一侧指动脉移植修复[图13 ⑴],或用邻指指动脉移位修复[图13 ⑵]。如为静脉缺损,可用断指邻近的指背静脉移植修复,或用邻指的指背静脉移位修复[图14 ⑴ ⑵]。多数断指再植有血管缺损时,亦可用上述方法解决,但移植血管的来源,多取自无条件再植的断指。 ⑸恢复血流:当一根动脉和一根静脉缝合完成后,即可取下血管夹,观察断肢(指)的血液循环是否重建。如吻合口远侧的动脉有搏动,断肢(指)的远侧皮色由苍白转为红润,皮温升高,静脉充盈,远侧断面有活跃出血,针刺指(趾)腹有鲜血流出,表示断肢的血流循环重建已获得成功。再缝合1根静脉后,结扎断面的出血点,彻底止血。4.重建肌肉和肌腱 恢复血流后,应对初次清创时,疑为失活的肌肉和皮肤再次检查,如确已失活,应行切除。肌肉缝合前,应查明两断面上对应的肌肉和肌腱。断指的伸肌腱应一期缝合,而且应在指背静脉缝合以前缝合。近节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,中节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,如中央部缺损,可将侧束交叉缝合[图15]。断指的屈肌腱,如为切割伤,可以一期修复;如损伤严重,清创后肌腱缺损者,不宜一期缝合,应作二期游离肌腱移植术。腕部或前臂下1/3离断,掌侧修复屈拇长肌腱,远侧深屈肌腱与近侧屈指浅肌腱缝合,背侧修复伸拇长肌腱,桡侧腕长,短伸肌腱及伸指总肌腱,其余肌腱可在牵引下切除后任其回缩。缝合方法:肌肉从深到浅用褥式缝合,每针尽可能缝及部分肌腱,以消灭死腔。肌腱的缝合可用bunnell缝合法[图16 ⑴]或双十字缝合法[图16 ⑵]。缝线结扎后,如肌腱断端对合不严密,可间断加缝1~2针。粗细相差较大的肌腱,可采用鱼口式缝合法[图16 ⑶]。对肌腱与肌腹交界处的断裂,应先将肌腱吊缝1~2针,固定于肌腹,再将肌腹包裹肌腱,间断缝合数针[图16 ⑷]。屈指肌腱的一期缝合可用2-0~3-0尼龙线连两根直针进行[图16 ⑸],并应在缝合血管、神经以前进行缝合。修复肌腱时,应注意尽可能不在同一平面缝合。腱鞘断端也应尽可能缝合,以保护肌腱减少,粘连。5.修复神经 原则上,断裂的神经应一期修复,这不但有利于断肢(指)功能的重建,而且神经断面的解剖标志清楚,手术方便,效果较好。如神经有缺损,行神经移位术或缩短骨骼,也比二期手术容易。因此,只有当神经严重而广泛挫伤,难以判断切除范围时,才行二期缝合术。对决定二期修复的神经,可用黑线将断端拉拢,并固定于附近的肌肉上,以便二期手术时容易寻找。无论是外膜缝合或束膜缝合,神经缝合应在手术显微镜下进行。只有在显微镜下,才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过2cm以上,应行束间神经束移植术。断指再植时,指神经应一期缝合,以便尽早恢复断指的感觉,条件许可时,应同时缝合两条指神经。如无条件,对示、中、环指应尽量修复桡侧指神经,而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损,同侧不能直接缝合,可用神经束移植或神经交叉缝合,即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合[图17]。6.闭合创面 如皮肤足够,可直接缝合以消灭创面,防止感染。如有皮肤缺损,直接缝合以后残留的创面,可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为裸露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口,则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖[图18]。闭合创面时应注意:⑴避免环绕断肢(指)缝合1周,以防后期瘢痕挛缩,影响回流;⑵指背皮肤缝合时,不要将指背静脉缝入,而且缝合要松,避免压迫指背静脉;⑶断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管,以便术后行负压引流。[术后处理]断肢是一种严重的损伤,加上长时间的麻醉和手术,大量的输液、输血,以及损伤反应等因素的影响,术后可能发生各种并发症,危及病人生命或再植肢体的成活。因此,术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。1.全身并发症的防治⑴血容量不足:断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周围血管收缩,引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成,导致再植失败。因此,术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈,断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kpa(100mmhg)以上,尿量>30ml时,锁骨上可见到颈外静脉,断指(趾)红润和温热,毛细血管充盈时间不超过2秒,说明血容量正常。如出现血容量不足,治疗主要是输液和输血,补充血容量,切忌应用升压药,特别是去甲基肾上腺素,以免引起血管强烈收缩,导致吻合口血栓形成。⑵急性肾功能衰竭:对有长时间休克的,或断肢缺血时间较久,有组织变性的,或断肢平面较高,有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后,应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克,严格掌握断肢再植的适应证,彻底清创,切除一切失活的肌肉,切开筋膜减压,以及术后适当输液,静点速尿,加速有毒物质的排泄,以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生,则应积极治疗,如限制入量,控制高血钾,纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转,继续保留断肢将危及病人生命时,应尽快解脱再植的肢体。⑶预防感染:如前所述,预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。2.局部并发症的防治⑴血液循环障碍:术后应定时观察和记录下列项目:①皮肤颜色及指(趾)腹形态:皮肤及指(趾)甲色红,指(趾)腹饱满,说明动脉供血良好;反之,皮肤及指(趾)甲苍白,指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫,皮纹浅或消失,断肢(指)肿胀,甚至出现水泡,为静脉回流受阻。②皮肤温度测定:常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃~2℃,如断肢(指)的皮温比健侧低5℃~6℃,则肯定有血液循环障碍。③毛细血管充盈时间:用手指压迫皮肤,皮肤颜色变白,移去手指2~3秒内,皮肤较为红润,此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足,则毛细血管充盈时间延长。④断肢(指)改变位置的皮肤颜色:将断肢(指)抬高5~10分钟后放平,一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润,如迟迟不变红,说明动脉供血不足。⑤针刺或切开:针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口,如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多,色暗红,皮下组织水肿,提示静脉回流受阻。⑥用doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉doppler信号的音量大小和振幅高低,来测定血流通畅情况,此法无损伤,可反复探测,而且较为灵敏,是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。根据观察的结果,分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍,一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成,则相当困难。一般说来,血管痉挛常有间断性缓解,血循环障碍的临床表现时好时坏,应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化,对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象,分析其原因可能是血栓形成时,应即手术探查,千万不可迟疑,以免坐失时机。⑵断肢(指)肿胀:肿胀多由于静脉回流不好,淋巴管断裂,损伤的局部反应,肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起,其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外,术后应抬高伤肢(高于心脏平面),以促进回流,并密切观察肢体周径,如有进行性肿胀,应及时作筋膜切开减压术。⑶伤口感染:预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外,应密切观察伤口。如有皮肤坏死,应及时切除,尽早植皮,以消灭创面。如有血肿,应及时清除。如有脓肿,应及时引流,引流切口应远离血管、神经的吻合部位。⑷功能锻炼:断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能,除术中正确缝合神经和肌肉外,术后早期而适当的功能锻炼,是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节,每日3~4次。在不影响骨折愈合的前提下,2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时,即应进行主动活动。3.抗凝治疗 由于显微外科的进展,小血管吻合的通畅率达100%,断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术,而非术后的抗凝治疗,只要缝合技术过硬,再植术后不用全身抗凝治疗,仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有:⑴妥拉苏林:25mg,口服或肌注,每6小时1次,持续用5~7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。⑵***:60~90mg,口服,每日2~3次,持续5~7日。⑶6%右旋醣酐:500~1000ml/日,静脉滴注,持续5~7日。⑷阿司匹林:0.5g口服,每日1次,与潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小时1次合用,有协同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。另一方面,如血管损伤比较广泛,缝合技术不够精确,或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg,静脉点滴,每日剂量不超过300mg,持续应用不超过3日。4.高压氧舱治疗 断肢(指)再植术后,有下列情况者,适用高压氧舱治疗,持续7~14日。⑴断肢(指)再植术后,缝合的血管通畅,但出现微循环障碍者。⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足,但吻合口仍通畅者。⑶再植1周后,缝合的血管形成血栓,侧支循环部分建立,但血液循环不佳者。]]

热门推荐

男性龟头炎疾病都是怎么分类的呢?
男性龟头炎疾病都是怎么分
  男性龟头炎疾病都是怎么分类的呢?龟头炎有...
是什么原因引起男性龟头炎疾病呢?
是什么原因引起男性龟头炎
  是什么原因引起男性龟头炎疾病呢?包皮龟头...
患了前列腺增生时治疗的方法都有什么呢?
患了前列腺增生时治疗的方
  患了前列腺增生时治疗的方法都有什么呢?列...
合理饮食对于预防大肠癌都有什么帮助呢?
合理饮食对于预防大肠癌都
  合理饮食对于预防大肠癌都有什么帮助呢?一...