胃癌

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胃癌术后如何吃?胃的最后守护

更新时间:2016-01-12 00:40:52 | fx_c14f2852

  胃癌是一个主要的公共健康负担。在全球常见癌症中居第四位,在癌症相关死因中居第二位,每年因胃癌死亡者约70万例。

  ┃手术治疗原则

  手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

  外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。

  腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。

  ┃术式及适应证

  (1)缩小手术

  切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

  ①内镜下粘膜切除术(endoscopicmucosaresection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopicsubmucosadissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。

  ②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。

  (2)标准手术

  D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。

  (3)标准手术+联合脏器切除

  肿瘤浸润邻近脏器者。

  (4)姑息性手术

  仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

  ┃根治性手术禁忌证

  (1)全身状况无法耐受手术;

  (2)局部浸润广泛无法完整切除;

  (3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;

  (4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

  ┃术前准备

  胃的部分切除或全切是大手术,医生需要在手术前检查病人的基本健康状况和心肺功能等,评估对手术的耐受情况和手术的风险。如果患者的饮食欠佳引起体重明显下降,医生会尽量去改善饮食并给予支持治疗,做好术前准备。

  医护人员会要求病人在手术前一天夜里开始禁食,术前洗澡,更换患者服,有的要求穿特制的弹力袜以预防术后下肢血栓形成。

  ┃术后护理

  术后的卧位及早期活动的意义及方法

  1、术后应多采取低半坐卧位,促进渗出物和残留液通过引流管引流到体外,利于炎症的局限与吸收;同时可使膈肌下降,利于呼吸;减少腹壁张力,减轻疼痛,有利于伤口的愈合。

  2、术后在卧床期间,护士会做双下肢气压循环驱动的物理治疗以预防发生下肢静脉栓塞。若病情允许应早期活动,可促进肠蠕动,改善全身血液循环,预防术后肠粘连,减少并发症。

  3、术后活动的方法:

  术后第一日:在床上翻身,或坐起每1-2小时一次,并可在床上作四肢活动;握拳放松连续5-10分钟,每日四次,每次10分钟;踝关节旋转、背曲,膝关节屈伸,下肢外展,内翻运动,按摩腿部肌肉,每日四次,每次10分钟。

  术后第二日:早上病人坐起,移至床边,扶病人下床,在床旁凳上坐5分钟,最后上床休息,输液完毕走15分钟。

  术后第三、四日:下床室内活动,室外阳台、走廊走50-150米,以后活动量可逐渐增加。

  术后胃肠道被重建,愈合需要一段时间,因此,术后还不能马上进食和喝水。这一段时间通过鼻饲管进食,当病人可以重新吃饭后就会拔除鼻饲管。术后48小时可开始尝试喝几小口水,逐渐增加饮水量,术后4-5天可以进食少量食物。在开始进食前最好做x-线钡餐检查,以检查胃肠道重建后是否愈合良好。

  手术结束后的几天里病人可能要用镇痛剂,镇痛药可以注射到静脉、肌肉、硬脑膜外,或经口服用。如果仍感疼痛,就告知医生或护士,这样利于医生调整镇痛药物的种类和剂量。

  一般在手术后7-14天就可以准备回家了。出院前需要做好复查的预约,这是患者向医生咨询问题的好机会。回家后病人依然处于恢复期,逐渐增加活动量,手术后4到6周可恢复正常生活。恢复快的病人,术后3到6个月就可以工作。有些患者术后恢复较慢。

  倾倒综合征

  正常情况下,胃把食物储存起来并在神经和内分泌调控下排入小肠。在胃全切或部分切后,这种过程就会被影响,出现一系列表现就称为倾倒综合征,根据症状出现的早晚分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。

  1)早期倾倒综合征是指在进食后30分钟内出现头晕、虚脱无力和心慌等症状,这些症状会持续10-15分钟,一些人也会出现胃痛和腹泻。这是因为当食物快速进入小肠内后,有较高渗透压的食物从周围组织和器官吸取大量液体而导致血压降低。

  如果患者出现了早期倾倒综合征,可以采取以下措施减轻症状:

  缓慢进食

  少量多餐,进食干燥食物

  在进食时不饮水,两餐之间可以饮水

  避免食物中加入大量食糖,比如加糖的麦片

  选择富含蛋白质(如鱼、肉、蛋)和淀粉(如面条、米饭、馒头和土豆等)的食物。

  进食后即刻休息15-30分钟

  大多数人会在过一段时间后自行缓解,并且几个月后症状会减轻、频度减低。

  2)晚期倾倒综合征通常发生在进食后几个小时或者是未进食时,病人会突然感觉头晕、站立不稳、恶心、颤抖,这是由低血糖所造成的。

  上述预防或减轻早期倾倒综合征的措施也同样适用于晚期倾倒综合征。如果一旦出现症状,赶快吃点糖块会有好转。

  如果该症状一直持续或加重,可使用奥曲肽或其同类药物以减轻症状。大多数人会在一段时间后症状减轻、发作减少,但如果仍有倾倒综合征的症状存在,就应该请医生和营养师提出处理建议。

  运动

  从小量运动开始,术后1-2个月开始游泳、自行车、登山等。化疗过程中避免激烈运动。

  除了手术,化疗,还有一种疗法叫做放射治疗。接下我们也简单介绍,涨涨知识。

  除了手术,胃癌的治疗可以选择放射治疗。以下为《胃癌诊疗规范》中关于放疗的围手术期护理。

  ┃适应证

  胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

  (1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;

  (2)局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;

  (3)胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;

  (4)局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;

  (5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。

  ┃放射治疗技术

  (1)照射技术

  根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。

  ①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;

  ②建议三野及以上的多野照射;

  ③如果调强放疗,必须进行计划验证;

  ④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;

  ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

  (2)靶区定义

  胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。

  ①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;

  ②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;

  ③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。

  (3)正常组织限制剂量

  对正常组织进行剂量限制:60%肝<30Gy,2/3单肾<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心脏<50Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。

  (4)照射剂量。

  三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。

  ①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50。4Gy,每次1。8Gy,共25-28次;

  ②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT5-10Gy。

  ┃同步放化疗的化疗方案

  宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。

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