昏迷

昏迷有哪些表现及如何诊断?

更新时间:2011-11-11 10:14:59 | fx_1bd2e801

  一病史提问

  1重点了解昏迷起病的缓急及发病过程急性起病者常见于外伤感染中毒脑血管病及休克等

  2了解昏迷是否为首发症状若是病程中出现则应了解昏迷前有何病症如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出现肝昏迷甲亢病人可出现甲亢危象等

  3有无外伤史

  4有无农药煤气安眠镇静药有毒植物等中毒

  5有无可引起昏迷的内科病如糖尿病肾病肝病严重心肺疾病等

  6对短暂昏迷病人应注意癫痫或晕厥等疾病

  二查体发现

  1应仔细观察体温呼吸血压脉搏皮肤及头颈情况高热者应注意严重感染中暑脑桥出血阿托品中毒等低体温者需注意休克粘液水肿低血糖镇静剂中毒冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压房室传导阻滞或心肌梗塞心率过快者常见于心脏异位节律发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味尿毒症有尿臭味肝昏迷有腐臭味酒精中毒有酒味有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血高血压脑病及颅内高压等低血压常见于休克心肌梗塞安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为co中毒皮肤瘀点见于败血症流行性脑膜炎抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥休克时皮肤湿冷多汗;注意耳鼻眼结膜有无流血或溢液等外伤证据

  2神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征瞳孔及眼底情况重压眶上缘有无防御反应及表情反应重刮足底有无肢体逃避反应注意眼球位置腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧阿托品类药物中毒中脑严重病变双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血有机磷和***类药物中毒一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期

  3注意有无脑膜刺激征常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病

  三昏迷分类

  昏迷患者觉醒状态丧失临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失处于持续的“深睡”之中不能觉醒患者的知觉注意思维情感定向判断记忆等许多心理活动全部丧失对自身和外界环境毫不理解对外界刺激毫无反应对简单的命令不能执行给予强烈的疼痛刺激除有时可出现痛苦表情或呻吟外完全无意识性反应

  根据觉醒状态意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同临床上通常将昏迷分为4个阶段

  1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态语言丧失自发性运动罕见对外界的各种刺激及内在的需要完全无知觉和反应但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快脑干的反射如吞咽反射咳嗽反射角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在眼脑反射亦可存在呼吸脉搏血压一般无明显改变大小便潴留或失禁

  2.中度昏迷 病人的睁眼语言和自发性运动均已丧失对外界各种刺激均无反应对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射眼球无运动角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝呼吸减慢或增快可见到周期性呼吸中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍脉搏血压也有改变伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)大小便潴留或失禁

  3.深昏迷 全身肌肉松弛对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直眼球固定瞳孔显著扩大瞳孔对光反射角膜反射眼前庭反射吞咽反射咳嗽反射跖反射全部消失呼吸不规则血压或有下降大小便失禁偶可潴留

  4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷自主呼吸停止瞳孔扩大固定脑干反射消失并伴有体温血压下降脑电沉默脑血管造影不显影等此时即使心跳仍在维持但全脑功能永不恢复一定时间内心跳也终将停止

  1959年法国学者首次提出脑死亡概念经过近半个世纪的摸索和实践脑死亡标准日益完善已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准目前全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准我国脑死亡研究起步很晚仍有很多问题有待解决

  上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下:

  (1)脑死亡诊断的先决条件即脑死亡诊断对象

  ①原发性脑器质性疾病如颅脑损伤脑卒中颅内占位性病变或颅内感染性疾病

  ②深昏迷自发呼吸消失已使用人工呼吸机维持呼吸功能

  ③原发病已明确已施行合理治疗因病变性质造成脑组织不可逆的损伤

  (2)除外可逆性昏迷即不能作为脑死亡诊断对象

  ①6岁以下儿童

  ②急性药物中毒

  ③直肠体温在32℃以下

  ④代谢性内分泌系统障碍肝性脑病尿毒症或高渗性昏迷

  ⑤病因不明

  (3)使用人工呼吸机开始至少观察12h在12h内病人处深昏迷状态无自发呼吸

  ①原发性脑组织损伤需经12h观察

  ②原发性脑组织损伤又有镇静药物中毒可能时须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h若药物种类不明至少需观察72h

  (4)脑干功能测试先应符合以上先决条件①②③各条

  ①第1次检查:首先需要符合以下6条脑干反射:

  a.头眼反射(消失)

  b.瞳孔对光反射(消失)

  c.眼角膜反射(消失)

  d.前庭反射(消失)

  e.对身体任何部位之疼痛刺激在脑神经分布区内有否反应(无反应)

  f.用导管在气管内吸痰观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)

  ②其次进行无呼吸试验:

  a.由人工呼吸机供给100%的氧10min再给95%氧加5%二氧化碳的混合气或减慢人工呼吸机的呼吸频率使paco2>5.33kpa(40mmhg)

  b.人工呼吸机与病人脱开吸氧导管插入气管隆突供给100%氧6l/min再观察10min若病人无自主呼吸paco2>8kpa(60mmhg)即可证明病人无自主呼吸

  c.病人无自主呼吸则再接上人工呼吸机

  d.若病人明显青紫血压下降明显应停止本试验

  ③第2次检查:第1次脑干功能和呼吸检查之后应再接上人工呼吸机人工呼吸4h再进行第2次检查步骤同第1次检查。

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