支气管扩张

支气管扩张的相关检查

更新时间:2012-03-08 23:14:01 | fx_9507995e

  一、x线胸片:轻症多无异常发现,重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱,有时可见支气管呈柱状增粗或"轨道征",典型呈蜂窝状或卷发状阴影,其间夹有液平面的囊区。

  这是最基本的x线检查,有一小部分支扩病人(不到10%)平片完全正常,但仔细读片,大部分平片上有些改变,但这些改变常无特异性,不能做出可靠的判断,要明确诊断最后必须行支气管造影。

  支扩由轻到重,病理改变非常复杂,涉及支气管、肺实质及胸膜,胸片是大体病理解剖的反映,因此片上所见也是多种多样的。

  (1)由于支气管壁慢性感染、管壁增厚及周围结缔组织增生,病变区肺纹理增多,增粗、排列紊乱,直到肺外带仍较明显,增厚的管壁中如含气,片上可见平行的双粗线,称为“双轨征”,如有脓液潴留,则呈粗条状甚至杵状。扩大的支气管在断面上呈圆圈影,如多个小圆圈影聚在一起,就现蜂窝状。大的囊状扩张可见多个圆形或卵圆形透亮区,大小可自数毫米至2~3cm,其下缘壁增厚显影,似卷发,又称“卷发征”,囊腔中有时还有液平。

  (2)支扩都伴有肺实质性炎症,急性发作时局部有片状影,急性感染消失后也常留下小片状、小块状病变及纤维化,因此肺体积常缩小,而伴有相应的改变:肺纹理聚拢、密度增高、肺裂移位、肺门阴影缩小、转位及移位、无病变区的代偿性肺气肿,最终是肺不张。双侧下叶肺不张,如体积很小,可以贴在纵隔面,在平片上不易发现。右上叶肺不张可似上纵隔增宽。右中叶不张可能只是右心缘的一片模糊晾,在侧位片上有时与斜裂增厚不好鉴别。

  左下叶是支扩好发部位,当下叶体积缩小,平片上与心脏阴影完全重叠,容易漏诊,但如有侧位片并注意左肺门及左肺纹理的改变,并不难发现。

  (3)胸膜改变,支扩患者常反复肺部感染,有时也波及胸膜产生炎症粘连,因此片上见有胸膜改变的不少。广泛严重的支扩、肺不张、纤维化,增厚的胸膜会使一侧肺出现致密阴影、膈肌上升、纵隔移位,在致密影中能见到支扩的透亮区,成为所谓的“毁损肺”。

  (4)晚期支扩可能影响心脏,出现肺动脉高压,肺门处肺动脉扩张而外周肺纹理纤细,心影也可能增大。

  支扩好发的部位是双下叶、中叶、左下叶加舌段、右中下叶,因此胸片上改变常局限在这几个部位,有正侧位片就能明确范围,即使双侧广泛支扩中也常有部分支气管正常。

  二、支气管碘油造影:两侧支气管造影可明确诊断,不仅了解扩张的形态,而且明确病变部位及范围。可发现囊状、柱状或囊柱状改变,目前仅在外科手术前采用。

  以下几种情况,虽其他检查高度怀疑支扩,但可以不做功暂时不做支气管造影:①胸部平片上双侧有明显广泛病变,肯定不能手术。②年纪大,如已超过50~60岁的,一般也不考虑手术。③心肺功能差,无手术条件。④症状轻,发作次数少,炎症易控制,暂时不考虑手术的,可暂缓检查(但从长远看,这类病人以检查为宜,因病变可能进展,大咯血也常无明显诱因,造影后如明确支扩部位,此后手术也有所根据)。⑤病人或家属拒绝检查。

  为手术而行造影,即使胸部平片有一侧完全正常也要双侧都做,因双侧支扩的发病率相当高。双侧造影一次完成或分开二次做,要根据病人的耐受性、造影医师的经验而定。分侧做技术上简单点,病人较易忍受,造影片一般质量较好,无重叠问题,较易阅读。双侧同时做,可免再一次检查的痛苦,摄片时摆好体位,双侧也都能清楚显示,但如麻醉不完善,或病人无法忍受,原计划的双侧同时造常做完一侧后就得中止。

  最近有肺部感染的,最好在肺炎消散3个月后再做,因在炎症消散后扩张的支气管可能恢复正常(即过去所谓的“可复性支扩”)。咳嗽痰多的先尽量药物治疗致痰较少后再做。支气管有炎症时,不易耐受造影剂的刺激,咳嗽剧烈易把造影剂咳出,结果不满意,术间咳嗽频频也观察不清。在痰多的,能堵住个别支气管,充盈不佳,无法确定其性质。咯血期间避免造影,以免引起大咯血,少量咯血病人(如每天有数口血痰)如久治未能完全消失,可以造影,但大咯血的一定要血止2周后检查。

  支气管造影具体方法及注意事项

  造影一般由放射科负责,但于检查时胸外科医师最好在声,事先向放射科说明从临床各方面考虑需重点注意的区域(从平片看先做重的一侧),造影过程中亲自在旁观察支气管的动态改变。了解有些支气管不充盈是由于造影剂用量不够;体位不合适;支气管远端有病变,负压消失造影剂吸不进;该支气管有炎症、敏感,造影剂进去后又咯出;或该支确已完全堵塞,这些所见有助于对造影影像的解释。造影有一定的并发症,如麻药过敏等,外科医师参加也有利于观察病人及抢救。

  造影剂长期来用40%的碘化油,因油剂较稀,很快进入细支气管,不易掌握,需加磺胺粉(20ml加5~10g),双侧的用量20~30ml。碘丙酮是水性混悬液,造影后易咯出,也有用泛影葡胺加磺胺粉的。用碘制剂的需先做碘过敏试验,但从血管造影经验看,有些所谓过敏可能是制剂杂质所致,用高质量的造影剂应该是可以的。如碘过敏过去有用钡胶浆的,最好避免,钡胶浆进入肺后不易排出,在肺内产生大量小肉芽肿,对肺功能影响很大。

  具体方法:造影前4小时禁食,去造 影室前注射镇静霁止咳剂。病人先取坐位,鼻腔及咽喉部麻醉后从鼻孔放进粗橡皮导管,直到隆突稍上方,再注入麻醉剂,使双侧支气管充分麻酸,然后平卧在造影台上,采取头低肢高位、左右侧位、斜位等不同体位,使造影剂注 入各个支气管,在透视下肯定各支气管都已充盈到5~6级后,采取不同体位摄片。右侧单侧摄正位及右侧位片,左侧摄正位及斜位片,双侧则摄正位及双侧斜位片,避免重叠,最好先透视定位照点片。

  注造影剂也可用顶端能弯曲的特制的metrass管,在透视下指向特定的支气管注药。通过纤支镜注药造影更好,可把支气管内分泌物吸尽,观察各支乞管口情况,并均匀地注入麻醉药,术毕可以把造影剂吸出。要注意的是纤支镜的活检孔很细,只有2.0~2.2mm,较稠的造影剂不易迅速注入,注入量太爽可能遮住纤支镜物镜看不清,只能在透视下确定要注药的支气管,造影毕立即清洗纤支镜,以免损坏。

  摄片毕拔出导管,嘱患者轻咳把造影剂排出,回病房后再采取体位引流。水性造影剂均能迅速排出碘化油如进入“肺泡”则可能长期存留,一般数天内都能排干净。

  个别患者术后可能发烧数天,对症治疗。

  支气管造影片阅读分析注意事项:

  (1)要与平片结合起来看,尽量找到全部过去所照胸片(因病变常从儿童期的“肺炎”开始),在反复肺部感染发生处常有支扩,平片上肺纹理增粗、聚拢及圆形透亮区,一般即为支扩的表现。如过去已有造影片,即使已是数年前的,也尽量避免重复检查,因造影有一定痛苦而支扩常在幼年开始形成,支扩区可反复感染,出现肺炎,但原为正常的支气管,后来再发生新支扩的不多。

  (2)先评估造影质量,一般要求充盈至5~6级支气管,或稍远端一点,造影剂不要进入细支气管或“肺泡”,双侧同时造影的各分支不要有太多重叠,正常的支气管应当由近端至远羰逐渐充细,边缘光滑。

  (3)仔细阅读双侧造影片,必须找到所有分支,如缺少某支,要探讨其原因;结合造影透视所见,判断为解剖畸形,造影技术有问题未充盈,或病变所致。支气管造影,造影剂主要靠胸内负压吸入至支气管末梢,如果给的造影剂量足够,未充盈支又怀疑有病变,要加行经纤支镜的选择性造影。

  (4)注意各开口处有无狭窄,如远端支气管与近端一样粗或较粗,就可以认为有支扩,如有囊性改变就更明显了。伴有的改变是支气管聚拢,肺体积缩小,正常肺代偿性气肿,其支气管较分散。

  三、胸部薄层ct扫描:对支气管扩张的诊断具有一定的价值。

  四、痰细菌学培养:对抗生素的合理应用具有指导意义。

  五、纤支镜检查

  诊断支气管扩张一般不需要行纤维支气管镜检查,但下列几种情况要查:

  (1)为除外异物堵塞所致运载扩,年老、体弱、小孩、精神病人、麻醉及用安眠药沉睡的人等可能吞进异物而不自觉,异物长期存留堵塞支气管可致支扩,取出后或能恢复。

  (2)了解有无支气管内肿物存在:肺癌发病较快,在不长时间中发生阻塞性肺炎或肺不张,良性肿瘤、息肉乖因生长缓慢,可能长期堵塞致扩张。

  (3)脓痰很多,体位引流及药物治疗效果不好的,纤支镜检查可了解脓痰来源,明确病变部位,确定合适的体位引流位置,并通过吸痰及注入药物(抗生素,支气管扩张剂如***等),使病人尽快好转,便于手术。

  (4)大咯血需行支气管动脉栓塞出血部位的血管,咯血量太大的栓塞前检查有危险,可在栓塞毕立即检查,此时支气管还残留血迹,可核实栓塞蝗部位是否合适。

  (5)如果支气管造影不满意,如某支充盈有佳或未充盈,纤支镜检查可发现为造影技术问题或其他原因,如痰、肿物、肉芽堵塞或开口有瘢痕形成等,必要时随行该支的选择性造影(从纤支镜的活检孔中注造影剂)。

  (6)支扩术后再咯血或又有较多脓痰,检查支气管残端有无肉芽、线头、溃疡等,并了解出血来源,为进一步治疗提供材料。

  (7)怀疑有某种特异感染如霉菌,可通过纤支镜取支气管远端分泌物检查而不受呼吸道分泌物的污染。

  六、肺功能及核素检查

  肺功能检查:包括通气换气功能及血气,内科治疗的病人,重复检查可比较及徇治疗效果,估计预后。考虑外科治疗的,可了解能否忍受手术,便于更好地设计手术方案,并作为观察手术疗效的标准。

  核素扫描检查:了解双侧肺血流灌注情况,对切除方式的决定及预测术后情况有帮助。当肺有病变时,肺动脉常有血栓形成,单侧毁损肺肺动脉可能在总干处即阻塞不通,切除已无血流灌注的肺,术后恢复预计会好一点。

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