脊髓亚急性联合变性

亚急性联合变性病因病机

更新时间:2009-09-16 14:41:05 | fx_028f29b8

  亚急性联合变性(subacute  combined  degeneration)又名维生素b12神经病,是由于维生素b12缺乏所致。多见于40岁以上的成人男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征,并常伴以恶性贫血和无胃酸。目前尚未查到权威、全面的发病率统计学资料。男女均可累及。有文献报道20~70岁均可患病。scd在国外通常与恶性贫血伴发,我国多为散发病例。

  病因

  近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊乱,可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体,胃黏膜淋巴细胞浸润,影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性胃炎患者中,抗if免疫球蛋白可能与维生素b12的选择性吸收障碍关系密切,消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接影响维生素b12的吸收而导致维生素b12缺乏。有资料表明部分胃切除患者15%有显着的血清维生素b12含量下降,先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱,均可影响维生素b12的代谢过程。亦有报道母乳喂养的婴儿,由于母亲摄入维生素b12过少而致婴儿发病。

  发病机制

  维生素b12因分子中含钴,因而又称钴胺素。食物中的b12需结合在蛋白质上,在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶,使其与蛋白质分开,然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic  factor ,if)结合,在回肠远端吸收,通过回肠黏膜时,维生素b12与if解离,同血浆中的转钴胺素ⅱ结合,形成b12-t(ⅱ)复合物。该复合物经血液运输,可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5'- 脱氧腺苷钴胺素前者可以转化为后二者,多储存在肝中。甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应,生成蛋氨酸和四氢叶酸。5'-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰coa转变为琥珀酰coa。维生素b12缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也受影响,支链脂肪酸合成增加,神经髓鞘的正常合成转化受到干扰,正常细胞膜的结构可能被破坏神经髓鞘出现变性退化,此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素b12的依赖酶(蛋氨酸合成酶,methionine  synthetase)失活,使蛋氨酸生物合成减少所致。

  病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓受损最早也最严重,越向颈段病损越轻,上颈段脊髓只有后索受到损害,特别是在薄束下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区,并向周围扩展以后累及侧索,严重者除皮质不受损外,白质包括后索锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀,断裂而脱失,然后轴突随之变性。以往曾认为b12缺乏只引起脱髓鞘并且动物实验也有同样的发现,现已证明b12缺乏可造成轴突变性早期治疗可获得完全恢复者,说明病变可停止在一定阶段,此时轴突可能仅小部分受损至于髓鞘已经脱失是否又能再生,尚无定论在病变过程中,可有星形胶质细胞反应急性期星形细胞体轻度肿胀,突起变厚,数目增多;慢性发展者,先在受损早的区域胶质纤维增生而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶,可见于冠状放射但不损害内囊大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见相似。此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。

  维生素b12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。早期的研究提示有节段性脱髓鞘,较近期的报道则认为主要是轴突变性。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

  有恶性贫血时,骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血,出现带核红细胞。

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