中枢神经系统结核瘤

脑结核瘤手术切除

更新时间:2011-11-09 16:29:24 | fx_9385955f

  近年来由于抗结核药物的广泛应用,国内外脑结核瘤的发病率均相应下降,在发展中国家脑结核瘤占颅内占位病变的5%~8%,国内近年来据京、津、沪、蓉等地统计约占同期颅内肿瘤的1%~2.5%。由于多数病人可获得正确的临床诊断,又引入容易透过血-脑屏障的抗结核药物,再用ct或mri监测颅内病变演变情况,不少医生获得了药物治疗的成功经验。另一方面,外科治疗病人的功能恢复不如内科治疗组好,因此,目前多数医生主张在获得临床诊断的基础上,应首先试用抗结核药治疗4~8周,并采用ct或mri随诊复查,如症状无改善,结核瘤不见缩小,再考虑活检以确定诊断或外科手术切除。

  手术指征

  (1)有严重的颅内压增高症状、视力减退或有生命危险者,ct或mri示结核瘤体积过大,且为成熟的结核瘤,抗结核药物治疗不易取得效果者。单纯视乳头水肿而无视力障碍者也可以不是手术指征。(2)经抗结核药物试验治疗4~8周,随诊ct或mri示瘤体不见缩小者。(3)活组织检查排除结核瘤者。活组织检查指征:对临床诊断不明确的病例,为了减少假阳性病例,特别是防止对恶性肿瘤病例的误诊和治疗延误,可采用ct引导的立体定向活组织检查技术,但由于该项技术有时会带来一些并发症或使症状加重,故应根据该病在各地区发病情况及个人诊断经验等权衡利弊使用。脑积水是脑结核瘤常见的并发症,可行脑室-腹腔分流术。

  术前准备

  病情允许时,术前应用抗结核药物治疗2周,以减少术后发生结核性脑膜炎的可能性。用药方法参见“术后处理”。麻醉:幕上浅表小结核瘤可采用局部麻醉辅以强化麻醉。对于深部、幕下、巨大结核瘤则全身麻醉为宜。

  手术方式

  (1)手术切除时争取整块摘除结核瘤,分块切除常造成结核杆菌扩散而并发结核性脑膜炎。(2)对多发性脑结核瘤只切除引起颅内高压的主要病变。(3)对于汇集成堆的小结核结节边界不清者只作活组织检查及充分减压。(4)对于位于重要功能区的脑结核瘤,可作部分切除或仅作活检,残余的病变或可使用抗结核药物治愈,但应根据病情需要做到充分减压。

  操作步骤

  开颅术同脑肿瘤切除术,切开硬脑膜后病变区常见脑膜脑粘连。脑结核瘤常位于脑浅表皮质内或稍深处。分离粘连后可见瘤表面呈结节状或硬质肿块,瘤体呈灰黄色。如怀疑为脑结核瘤,此时即应以脑棉片妥善保护周围脑组织和手术视野并作冰冻切片活组织检查,采取标本应包括肉芽组织全层。确定诊断后剥离结核瘤。结核瘤纤维包膜与周围组织分界明显,且周围组织有轻重不等的脑水肿,剥离时往往无困难,由于血供少,出血量常不多。结核瘤整块切除后手术结束前,术野用链霉素溶液彻底冲洗,并可保留少许链霉素溶液于瘤床内。链霉素溶液浓度为0.5mg/ml。由于结核瘤周围脑组织有水肿,切除后脑组织可能有膨出,对于轻度膨出不必做特殊处理,硬脑膜连续缝合,骨片置回,头皮缝合,瘤床可置外引流,于48小时后拔除。

  术后处理

  (1)对术中脑组织水肿明显或有发生脑疝危险的病人,术后可用脱水疗法如20%甘露醇溶液静脉点滴、肾上腺皮质激素可减轻脑水肿,抗炎等作用,且不会扩散结核病,术后可以使用,一般可用泼尼松15~40mg/d,儿童1~2mg/(kg·d),或氟美松(地塞米松)5~10mg/d静脉点滴,每日1次,与抗结核药物同时使用,疗程最长可达1~2个月。(2)术后应进行常规的抗结核药物治疗。目前已知异烟肼、利福平和乙胺丁醇易透过血脑屏障,链霉素有强大的杀结核杆菌的能力,所以这四种药物互相配合、联合应用,疗效很好。1)链霉素:适用于脑结核瘤的急性炎症应激期,术后即应开始注射链霉素,成人剂量每日1g,小儿20~30mg/(kg·d),分2次肌注,疗程不少于6个月。开始每日注射,2个月后改为隔日1g或每周2g肌注,应密切观察其毒性反应,以便及时停药。2)异烟肼:是治疗脑结核瘤的首选及主要药物,成人剂量为300~400mg/d,严重病例用600~1200mg/d,儿童一般为10~15mg/(kg·d),重病为20~25mg/(kg·d)。一般采用口服、顿服,病重者可肌注。对病情转重病人还可用5%异烟肼作静脉注射或推注,使血内药物浓度短期内维持较高水平。成人剂量为600mg/d,用5%葡萄糖溶液稀释至20~40ml静脉推注。昏迷病人用上述疗法未见好转时,可用5%异烟肼与病人少量脑脊液混匀后作鞘内注射,成人剂量每日100mg左右,每周3~6次。一般异烟肼剂量以300mg/d为宜,如用大剂量,4周后也应改为维持剂量,否则不良反应将明显增加。为了预防发生周围神经炎,在服药期间应加用维生素b6,口服每日3次,每次20mg,或每日肌注100mg。3)利福平:由于认为本药仅在结核感染的急性期有效,故宜用于治疗初期与异烟肼合用。成人剂量900mg/d口服,儿童15mg/(kg·d)口服,二药合用对肝脏有较大损害,故在服药期间一旦发现肝功能受损迹象即应减少剂量。4)乙胺丁醇:此药在治疗中的主要作用是防止结核杆菌发生抗药性,因此本品不可单独使用。成人剂量为15~25mg/(kg·d),儿童15mg/(kg·d)。其唯一主要毒性作用是引起球后视神经炎,导致视力减退、中央暗点和绿***觉丧失,最好不用于13岁以下儿童。常规采用以异烟肼为主的三联疗法,如异烟肼、链霉素、利福平或乙胺丁醇,或异烟肼、利福平和乙胺丁醇。如治疗后症状减轻,3~6个月后改二联疗法,如异烟肼和乙胺丁醇等。总疗程为1年半至2年。

  术后并发症

  (1)结核性脑膜炎是术后常见而且危险的并发症,术后除常规使用抗结核药物治疗外,病情稳定后应行腰椎穿刺测脑脊液压力并作脑脊液常规和生化检查、抗酸杆菌检查,以确定有无并发结核性脑膜炎及其程度,调整药物剂量及用药途径。(2)脑结核瘤活组织检查可并发硬膜外血肿或使原有症状加重,应采取相应对策。(3)脑疝:术后由于继发严重的脑水肿和结核感染,可发生小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝。应采用脱水疗法,应用肾上腺皮质激素并适当改变异烟肼药量及用药途径。(4)脑积水:可行脑室-腹腔分流术。

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