肝包虫病

包虫病外科治疗项目技术方案 (试行)

更新时间:2011-11-10 21:04:10 | fx_cacb457b

一、包虫病的诊断

(一)诊断标准。
应同时具备以下条件:
1.有在流行区居住、工作、旅游或狩猎史,或有与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物接触史;在非流行区有从事对来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。
2.b超检查、x线检查、计算机断层扫描(ct)或磁共振成像(mri)检查发现包虫病的特征性影像;或发现占位性病变,并查出包虫病相关的特异性抗体或循环抗原或免疫复合物;或病原学检查发现棘球蚴囊壁、子囊、原头节或头钩。
3.排除其他原因所致肝、肺等器官的占位性疾病。

(二)分型。
1.囊型包虫病b超影像学分型
    (1)囊型病灶(cl型):囊壁不清晰,含回声均匀内容物,一般呈圆型或椭圆型。
    (2)单囊型(ⅰ型):棘球蚴囊内充满水样囊液,呈现圆形或卵圆形的液性暗区。由于棘球蚴囊壁与肝组织的密度差别较大,故呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像为其内、外囊壁间有潜在的间隙界面,可出现“双壁征”。b超显示棘球蚴囊后壁呈明显增强效应,用探头震动囊肿时,在暗区内可见浮动的小光点,称为“囊沙”特征性影像。
    (3)多子囊型(ⅱ型):在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环,形成“囊中囊”特征性影像。b超显示花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”。
    (4)内囊破裂型(ⅲ型):内囊破裂后,囊液进入内、外囊壁间,出现“套囊征”;若部分囊壁由外囊壁脱落,则显示“天幕征”,继之囊壁塌瘪,收缩内陷,卷曲皱折,漂游于囊液中,出现“飘带征”。
    (5)实变型(ⅳ型):棘球蚴囊逐渐退化衰亡,囊液吸收,囊壁折叠收缩,继之坏死溶解呈干酪样变,b超显示密度强弱相间的“脑回征”。
    (6)钙化型(ⅴ型):包虫病病程长,其外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着,甚至完全钙化。b超显示棘球蚴囊密度增高而不均匀,囊壁呈絮状肥厚,并伴宽大声影及侧壁声影。
2. 泡型包虫病分型
  (1)泡型包虫病b超影像学分型
    ①浸润型:b超显示肝脏增大,探及低密度与高密度共存的回声光团,周围边界模糊,后方声束衰减。
    ②病灶钙化型:多房棘球蚴在侵蚀肝组织的过程中发生钙盐沉积,早期即出现点状钙化颗粒,随着病程延长,钙化颗粒融合成絮状或不规则的大片钙化灶。b超显示在肝内探及低中密度占位病变,内有散在钙化点或不规整的大片钙化强回声光团伴声影。
    ③病灶液化空洞型:多房棘球蚴增殖成巨块病灶,其中心部因缺血坏死,液化成胶冻状,形成形态不规整的坏死液化空腔。b超显示在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区,后方回声增强,呈“空腔征”。
  (2)泡型包虫病pnm分型    

 内容   病变程度
 原发病灶 p0肝脏无可见病灶 
p1 周围病灶,无肝段血管和胆道累及  
p2 中央病灶,局限在半肝内,有血管和胆道累及
 黄疸 p3 中央病灶侵及左右肝脏,并有肝门部血管和胆道累及 
p4 病灶累及全肝
 邻近器官累及
n0 无邻近器官,组织累及
n1有邻近器官,组织累及
 转移病灶  m0 无远处转移
m1 有远处转移

(三)鉴别诊断。
1. 肝囊型包虫病的鉴别诊断
    (1)肝囊肿:影像学检查显示囊壁较薄,无“双层壁”囊的特征,包虫病免疫学检查阴性。
    (2)细菌性肝脓肿:无棘球蚴囊的特征性影像,ct检查可见其脓肿壁外周有低密度水肿带;全身中毒症状较重,白细胞数明显升高;包虫病免疫学检查阴性。
    (3)右侧肾盂积水和胆囊积液:无棘球蚴囊特征影像,包虫病免疫学检查阴性。
2. 肝泡型包虫病的鉴别诊断
   (1)肝癌:病变发展速度快,病程相对短。典型的影像学检查显示病灶周边多为“富血供区”;肝泡型包虫病病灶周边则为“贫血供区”,病变的实变区和液化区并存,而且病灶生长相对缓慢,病程较长。借助甲胎蛋白(afp)和肿瘤相关生化检测,以及包虫病免疫学检查可有效地鉴别。
   (2)肝囊性病变:包括先天性肝囊肿和肝囊型包虫病,若肝泡型包虫病伴巨大液化坏死腔,亦可误诊为肝囊肿,甚至肝囊型包虫病。肝泡型包虫病在影像学除了显示液化腔隙外,b超显示其周边形态为不规则室腔壁高回声或“地图征”,先天性肝囊肿的囊壁较薄,周边呈正常肝组织影像。应用泡型包虫病特异性抗原可鉴别肝囊型包虫病和肝泡型包虫病。


二、外科治疗

(一)治疗原则。
    囊型包虫病外科治疗应尽可能剥除或切除肝包虫外囊,减少并发症,降低复发率;泡型包虫病外科治疗应早发现早根治,减少并发症,提高生存率和生活质量。

(二)治疗对象。
    有明确的手术治疗指征,并愿意接受手术治疗,无手术禁忌症,且符合下列条件者,可实施手术治疗。
1. 囊型包虫病
    (1)患者单个包囊直径大于8 cm(ⅰ-ⅲ型,未侵及肝门),无糖尿病、心脏病、高血压及循环系统疾病等严重合并症,身体一般状态良好。
    (2)经过6个月以上正规药物治疗,经复查后确认药物治疗无效,或有药物相对禁忌症者,需同时符合第一条。
    (3)伴有包囊破裂、黄疸、脓肿、门静脉高压症等严重并发症者,可优先考虑。
2. 泡型包虫病
    (1)p1n0m0型,无手术禁忌症或糖尿病、心脏病、高血压及循环系统疾病等严重合并症,患者身体一般状态良好。
    (2)伴有胆道梗阻、感染脓肿形成、门静脉高压症等严重并发症,可优先考虑。
3. 多器官包虫病和肝外包虫病患者纳入药物治疗范围。

(三)手术方式。
1. 囊型包虫病:原发性包虫囊肿部分突出肝表面,单个包囊直径大于8 cm的ⅰ-ⅲ囊型包虫病患者,且病灶未侵及肝门者,可选择以下手术方式。
    (1)肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除术;
    (2)肝囊型包虫病内囊摘除术;
    (3)肝包虫囊肿肝切除术。
2. 泡型包虫病:对p1n0m0型泡型包虫病,无手术禁忌症或严重合并症,身体一般状态良好者,可选择以下手术方式。
    (1)根治性肝切除术;
    (2)单纯手术引流术。

(四)术前常规检查。
    血、尿、便常规;血型和出凝血时间;血液生化检查;肝、肾功能检查;肝炎病毒检查;hiv和梅毒检测;特异性抗包虫抗体检测、结核抗体检测;心电图、胸透、b超等。


三、外科治疗出院标准
    出院病人应同时符合以下三点:
1.经b超检查,活性病灶基本清除;
2.切口愈合良好,且无明显手术相关并发症;
3.血常规以及生化检查结果基本正常。

四、随访
    接受外科治疗的病人,出院后6个月应到项目定点医院进行复查。

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