食管失弛缓症

胃酸逆流而上 食管叫苦连天

更新时间:2011-11-10 19:51:54 | fx_870e4810

  胃食管反流是目前大家非常关注的一种疾病。此病虽属消化系统,但无论是在内科(消化科、心内科、呼吸科等)、外科(普通外科、心外科、胸外科等)还是耳鼻喉科,医生们都可以听到病人对该病的“投诉”。70%的胃食管反流病人,会出现典型的烧心、反流症状,另外还有部分病人,出现咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛等症状。

  目前,胃食管反流病在我国的发病率尚没有确切的统计数字,刘新光教授估计大约为10%。此病随着年龄的增长发病增多,多见于40岁以上的人。

  对于此病,刘教授提出了更为全面的说法:“对于胃食管反流,我认为缺了几个字,应该叫做‘十二指肠胃食管反流’。因为它的源头在更下面。十二指肠内的胆汁先反流到胃,与胃内容物混合,然后反流到食管。食管中的反流物实际上是十二指肠内容物加上胃酸。”

  人体内存在固有的抗反流机制,胃食管反流病是因这一连串机制中的某些环节出了问题而致。一般情况下,食管内的压力是大于胃内压的,而且胃食管交界处特有的解剖结构,也是阻止反流的重要保障。然而,有些食物(高脂肪、巧克力、咖啡等)、药物或某些激素,却能导致食管内的压力大大降低,此时若胃内压力由于各种原因增高,此消彼长,如此一来,胃内容物最终冲破闸门,沿着食管逆流而上。这时,涌入你嘴里的也许是胃内未被消化的食物,也许是酸性的胃液,也许是苦味的胆汁或肠液。

  如果仅仅是反刍一下胃内的甜酸苦辣,那倒也罢了,然而我们脆弱的食管却在胃酸的冲击下,有点不堪重负。当腐蚀性较强(ph值小于2)的胃酸毫不费力涌到食管,如遇到食管黏膜的防御能力减弱的话,问题就出来了。

  烧心感、吞咽困难、胸痛等症状接踵而来,这是由于反流物刺激食管深层上皮的感觉神经末梢所致,一般常在餐后1小时左右出现,多出现于屈曲、弯腰、平卧时。咳嗽、用力排便、妊娠、腹腔积液,可诱发或加重症状。反流物刺激食管引起食管痉挛,造成胸骨后疼痛,酷似心绞痛,这也是为什么有些病人会到心血管内科或胸外科就诊的原因。

  那为什么有些病人会到呼吸科或耳鼻喉科就诊呢?那是因为反流引发了食管以外的刺激症状。哮喘便是一种很常见的并发疾病,反流导致的哮喘没有季节性,这点与普通的季节性哮喘有明显区别。此外,反流还可导致咳嗽、病人睡醒后声音嘶哑等症状。

  有的病人,最终的结局是食管癌变

  反流的胃酸经常刺激、侵蚀食管,长此以往,留下的后患可不少。首先,可能导致食管狭窄,引起吞咽困难、哽噎、呕吐、胸痛等;反流性食管炎患者,可因食管黏膜糜烂或溃疡出现出血。其实,最需警惕的并发症是食管腺癌。食管腺癌往往是由一种barrett食管(医学称谓)演化而来,这是食管在反复遭受胃酸、胆汁刺激后,食管上皮细胞出现变异,即所谓的异型增生。病理上将异型增生分为轻、中、重三种类型。如果发展到重度异型增生时,就有相当程度的恶变的可能,其发展结局可能是食管腺癌。

  刘教授着重指出:“一般来说,只有在伴有barrett食管合并症时,才有可能引起癌变,所以大家不用过分担心。”

  刘教授接着说道:“诊断胃食管反流病,最常用的方法是内镜检查。此外,有时要进行食管压力测定、24小时胃食管ph值监测,现在还增加了一些胃和食管敏感性的测定。”

  笔者问道:“是不是每个病人都应该做以上这些特殊检查呢?”

  “有条件的话最好都能做一下。三甲医院通常有这些检查设备这些特殊检查能获得一些较为科学和客观的数据,其他检查替代不了上述特殊检查。当然,不是每一个病人都可以做上述检查,很多县级以下的医院往往没有这些检查设备。大部分病人可以根据临床症状来综合判断。另外,可用质子泵抑制剂(一种抑酸药)进行经验性治疗试验,一周后如果症状缓解,就可诊断为胃食管反流病。如果症状不缓解,那就必须做其他检查。通过这种经验治疗,验证韵成功率高达70%~80%。”刘教授说道。

  久治不愈,反省原因

  刘教授说:“在药物治疗方面,首先要使用抑酸药。胃食管反流病最大的问题,是胃酸对食管的破坏作用,所以我们要做的是——就算胃酸涌上来,也要使其酸度不高。反流上来的胃液如果ph值大于4,一般不会造成损害,但是,胃内的ph值一般低于2,酸度很强。所以,我们要使用强力抑酸药,把胃液的ph值升到4以上。”(注:ph值越低,酸性越强)

  笔者感到疑惑:“如果用抑酸药把胃内的酸度降低,这样是否会影响到病人的消化功能呢?”

  刘教授说:“不会。尽管胃内的酸度降低了,但也能保证人体正常的生理需要。此外,反流病的病人中很多都合并胃溃疡或十二指肠溃疡,反复发作的溃疡使胃的幽门遭到破坏,使其功能不全,从而导致十二指肠胃食管反流。另外,长期的溃疡病使胃排空延迟,这也会促进反流病的发生。所以有必要使用一些使胃排空加速的胃肠动力药,如吗丁啉、替加色罗等。”

  不过,据刘教授介绍,目前大多数胃食管反流病人并没有接受治疗,只有大约30%的病人去医院就诊,其中只有5%~10%的病人找消化科医生看病。

  然而,即使是这些接受治疗的小部分病人,也有相当多的人反映,此病久治不愈,那到底是什么原因呢?

  刘教授神色凝重地告诉笔者:“胃食管反流病的治疗有一定的困难,它是一个反复发作的慢性过程,经过治疗临床症状可以缓解,但不可以治愈。主要原因有这么几点。首先是对这个病的原因认识还不够。现在我们仅认识到胃食管反流病的发生与胃酸和胆汁的作用、胃肠内脏高敏感性有关。我们根据这两方面来进行治疗。是否还有其他因素,目前并不知道。第二,治疗原则坚持得不好。此病的治疗应该是经过长疗程达到完全缓解后,再进行维持治疗。而实际在临床上,由于认识上的问题及病人不坚持治疗,使得此病常久治不愈,病人丧失自信心。第三,此病的发病,往往与精神因素有关。这些病人经常有很强烈的或很明显的精神因素,常常表现为抑郁状态。病人仅依靠降低胃酸、抗反流恐怕还不行,还得做些心理干预治疗,如应用抗抑郁药、心理认知治疗。目前,有为数不少的病人,单纯看消化科可能还不能完全解决问题,最好也去看看心理医生。”

  那么,真正规范的疗程是多久呢?

  治疗不能少于8周。每8周作为一个疗程。一个8周不行,那就进行第二个8周,以此类推。如果病情稳定了,还要进行维持治疗。维持治疗有两种方式:一是药物减量,二是按需治疗。

  据刘教授介绍:有60%~’70%的病人,经过规范的治疗能够得到缓解;还有30%一40%的病人,尽管经过了规范的治疗,但缓解得仍不满意。

  手术治疗,昂贵花费有点“不值”

  对于那些用药物治疗效果不好的病人,能否通过手术等其他方法来治疗呢?

  对此,刘教授告诉笔者:“手术治疗已提出好几年了,是胃食管反流病的治疗措施之一,但现存在着一些问题。临床观察到,现有的手术方式,包括内镜下介入治疗,其近期效果尚可,但远期效果并不满意,很多病人在半年以后又恢复到原来的疾病状态。手术主要是将松弛的食管括约肌拉紧,手术的价格很高,病人花费了上万元,只获得6个月的缓解,效价比很低。总而言之,目前无论是手术还是介入治疗,远期疗效并不满意,相对于昂贵的花费来说,似乎有点‘不值’。”

  那是不是对经过药物规范治疗、效果不满意的30%~40%的病人,才要考虑进行手术治疗呢?

  刘教授的意见出乎笔者的意料:“不是这样的。最近从循证医学的观点来看,对于手术要采取这么两条:第一,并不是对药物治疗不满意的病人去做手术,往往是药物治疗满意的,手术效果好,药物治疗不满意的,手术效果也不好。第二,如果选择手术治疗,必须选择固定医院。所谓固定医院,是指这个医院是专门做这种手术的,积累了相当丰富的临床经验,而且要选择有经验的医生。这个手术并不是想开展就可以开展的,一定要经过专门训练的医生才能做这个手术。目前国内能做这种手术的医生并不多,也不是医院买了相关的手术仪器就能做的。而且,我们不提倡所有的病人都去做这个手术。”

  对于60%~70%药物治疗效果还不错的病人,是否有必要去做手术呢?刘教授说:“这就需要医生和病人的判断。在医生将利害关系对病人讲明之后,绝大多数病人会选择药物治疗,毕竟安全、损伤较小,所以现在胃食管反流病人选择手术的越来越少。”

  采访临近结束时,刘教授给了胃食管反流病人一些很好的建议:“要减轻症状或减少复发,首先要保持一个平和的心态。其次是生活管理,饮食方面少量多餐,不要吃太饱,睡觉前至少两个小时内不吃东西。戒烟、禁酒,降低腹压,避免系紧身腰带,肥胖者要减肥。另外,要避免吃高脂肪食物、浓茶和咖啡。以前说床头抬高可减少反流,但现在从大样本的病例对照来看,床头抬高(头侧床脚处垫两块砖)对抑制反流并没有太大的意义。病人通常是卧位时加重,立位时减轻。”

 

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