肺曲霉病

IDSA更新曲霉病治疗指南

更新时间:2012-03-08 22:47:25 | fx_f89dfb04

    美国传染病学会(idsa)最近发布了治疗免疫缺陷患者致命性的曲霉病感染的新指南,该指南是对2000年发布的指南的更新。医生可根据该指南选择合适的治疗方案。

    随着诊断技术的提高和治疗药物的增多,医生在曲霉病临床治疗中面临的选择也越来越多。新版的指南中增加了一些新的抗真菌药物,由于该病的死亡率高,所以指南中还增加了重症时的治疗选择。

    idsa指出,长时间中性粒细胞减少、晚期hiv感染、遗传性免疫缺陷、接受过异源性造血干细胞移植(hsct)和(或)肺移植的患者,发生曲霉菌感染的风险比较高。新的指南主要关注于曲霉病的以下3种类型:侵袭性曲霉病、慢性(和寄生性)曲霉病以及过敏性曲霉病。

    idsa推荐将伏立康唑(voriconazole)作为大多数侵袭性曲霉病患者的一线治疗药物。根据新的指南,只有少数几项试验对侵袭性曲霉病的治疗进行了评价,但是最大型的一项研究证明,伏立康唑作为一线治疗的疗效优于脱氧胆酸两性霉素b(d-amb)。该研究比较了伏立康唑与d-amb以及其它已上市的抗真菌药物的疗效。结果表明,伏立康唑的疗效最好,其次是d-amb,然后是其它抗真菌药物。12周的存活率在伏立康唑治疗组为71%,d-amb治疗组是58%。而且伏立康唑治疗组的药物相关副作用也比较少。

    在一开始给予伏立康唑可以提高存活率以及患者对治疗的反应。但是,由于肺结节是非特异性的,而且伏立康唑对接合菌无作用,所以在使用伏立康唑前一定要确定诊断。但是,idsa指出,由于侵袭性霉菌病的死亡率非常高,所以在怀疑曲霉病时,不能因为缺乏确诊的证据就延误给予治疗的时机。

    伏立康唑的给药剂量为6 mg/kg iv、每12小时一次、给药2次,随后4?mg/kg、每12小时一次。对于病情稳定的成年人,静脉给药可以转为口服治疗,通常用的剂量是200 mg、每12小时一次。但是,对于肌酐清除率<50 ml/min的患者来说,不推荐静脉给予伏立康唑。由于器官功能、副作用以及药物相互作用的问题,某些患者不适于给予伏立康唑治疗。脂质两性霉素b(l-amb)是某些侵袭性曲霉病患者的替代治疗药物。

    根据新的指南,对于有移植物抗宿主病(graft versus host disease)的hsct患者,发生侵袭性曲霉病的风险很高,适宜给予泊沙康唑(posaconazole)进行预防,此外,也适用于白细胞降低的急性髓细胞性白血病或骨髓增生异常综合征患者,因为此类患者发生侵袭性曲霉病的风险也很高。
对慢性或寄生性曲霉病患者的治疗,根据患者的情况不同而各有不同。肺曲霉病最好的治疗方法可能是手术切除,因为药物治疗的作用还不明确。但是,也可考虑用伊曲康唑(itraconazole)或伏立康唑治疗。idsa的指南中强调,由于两性霉素b渗透能力最差,所以最好选用伊曲康唑。但是对于慢性空洞性肺曲霉病患者,手术切除可能会导致明显的并发症,所以推荐给予伊曲康唑或伏立康唑进行长期治疗。对慢性坏死性肺曲霉病的治疗,需要延长疗程,而且口服三唑类药物,例如伏立康唑或伊曲康唑,优于胃肠外给药。

    过敏性支气管肺曲霉病的一线治疗是伊曲康唑与皮质类固醇联用,这也是最基本的治疗方案。idsa指出,已经证实伊曲康唑有减少皮质类固醇剂量的作用。

 

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