抗利尿激素分泌失调综合征

类癌合并抗利尿激素分泌过多的临床分析

更新时间:2012-03-10 20:47:54 | fx_f090c3dd

 

    患者 男性,28岁,因恶心、呕吐及精神障碍5月余入院。患者于入院前5月出现乏力、纳差、恶心及呕吐,呕吐呈喷射性,无头痛及发热,外院给予糖皮质激素治疗,1个月后症状缓解,其间查血清钠持续性低下,最低达113 mmol/l,伴幻听、幻视、妄想及狂燥等精神症状,予补钠及镇静药治疗后,上述症状暂时缓解,但仍间断发作。入院前2个月出现发热、咳嗽及咳白痰,拍胸部正位x光片报告正常,经抗生素治疗后上述症状缓解。血清钠仍在106 mmol/l至130 mmol/l。既往体健,无烟酒嗜好及外伤和长期服药史。近半年来,体重增加4 kg。入院体检:患者表情淡漠,左下肺闻及少许湿罗音。血清钠112 mmol/l,血浆渗透压238 mmol/kg,血浆总皮质醇17 ng/l(正常值50~250 ng/l),血浆促肾上腺皮质激素(acth)26.6 ng/l(正常值<46 ng/l),尿钠70.7 mmol/l,动脉血抗利尿激素(adh)20.73 ng/l,静脉血adh 195.57 ng/l(正常值13.4 ng/l±9.0 ng/l),血tt3、tt4值正常,双肾及肾上腺ct正常,头颅mri未见异常。胸部x线片、ct及mri均显示左下肺后基底段团块状影,约6 cm×3 cm,并伴阻塞性肺部炎症,考虑肺癌可能性大。行左下肺切除术。术后病理诊断为左下叶后基底段类癌,肺门、纵隔淋巴结未见转移。术后给予mepa方案(第1天丝裂霉素8 mg,第1~4天鬼臼乙叉甙100 mg和顺铂40 mg,第8天表阿霉素60 mg)治疗6个周期。随访1年,多次复查胸部ct,显示左下肺胸膜增厚,未见肿瘤复发,血钠正常。患者生活质量良好,已能正常工作。

    讨论 从本例诊断经过,有两点值得引以为戒。第一,应熟悉副癌综合征与肺癌的关系。肺癌副癌综合征系因癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢物引起的临床表现,与肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞无关。国外报道发生率为10%~20%[1]。它可出现于肿瘤诊断之前或同时,因此有利于肿瘤的诊断。文献报道异位内分泌综合征占肺癌副癌综合征的21.1%,在异位内分泌综合征中以抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, siadh)发生率最高。siadh与小细胞肺癌相关性达75%[2]。siadh主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱。本例siadh症状早于肺癌症状3个月,以致被长期误诊为脑炎、精神分裂症、肾上腺皮质功能减退症。肿瘤致adh释放过多,且不受正常调节机制所控制,肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加,抑制近曲小管对钠的重吸收,使血渗透压、尿渗透压、水容量和尿浓缩改变。siadh的诊断要点为持续性低钠血症和血浆渗透压下降,尿钠浓度增高,尿呈反常的高渗透压,而垂体、肾上腺和甲状腺功能正常,内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常。限水摄入可纠正低钠血症,而水负荷试验显示水排泄障碍。本例在有效治疗类癌后,siadh症状消失。第二,患者入院前2月摄胸部正位x光片报告正常,入院后摄胸部正、侧位x光片示肿物位于心脏后位,故凡疑肺部病变者,应同时摄正、侧位胸部x光片,因为胸部侧位片可显示心脏后位及纵隔后位有无隐性肿瘤性病变,必要时做胸部ct检查,避免延误诊断。

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