肾小管性酸中毒

肾小管性酸中毒实验室诊断

更新时间:2012-03-13 00:56:01 | fx_a86525a7

    ⅰ型rta的实验室所见有:血ph低于正常,高氯,低钠,低钙,低磷;尿ph通常>6.0,尿中hco3-排泄增加(但少于滤过量的15%),尿中高钠,高钾和高钙,尿中枸橼酸盐减少。对于不典型病例或不完全型rta及其机理类型鉴别时,则须借助于一些实验诊断方法。

  (一)尿ph及nh4cl酸负荷试验

  尿ph反映尿中游离h+量。肾小管性酸中毒时肾小管泌h+增加,尿ph下降。通常血ph在7.35以下时尿ph应低于5.5。nh4cl试验通过酸性药物,使机体产生急性代谢性酸中毒,来测定肾小管的排氢制氨与hco3-的再吸收功能。对已有明显酸中毒者不宜应用。试验方法有以下两种。

  1.三日法 日服nh4cl 0.1g/kg体重,3天(肝病者用cacl2)。第3天取血查co2-cp及ph,留尿测ph。如血ph及co2-cp↓而尿ph<5.5为阳性,有助于i型rta的诊断。留24小时尿,测可滴定酸, nh4和hco3-及血hco3- (均以meq计)。计算h清除指数=(可滴定酸数+nh4一hco3-)/144×血hco3-×体表面积/1.73如上值<1.4, rta的诊断成立。

  2.一次法 服用nh4cl 0.1g/kg,1次,于服后3~8小时内,每小时收集尿标本1次,查ph,如ph>5.5为阳性。nh4cl 对胃肠有刺激,故需装胶囊后口服。肝病患者改用cacl2, 2meq/kg,溶于水后口服。

  (二)尿二氧化碳分压测定

  反映集合管的泌氢及维持h+梯度的能力。

  1.碳酸氢钠负荷试验 正常人以nahco3来碱化尿液后,其尿pco2比动脉血pco2常高出3.99kpa (30mmhg)。此乃由于远端肾小管细胞无刷状缘及其中的碳酸酐酶,故不能使管

  腔液中h2c03迅速脱水而形成co2,逸入细胞内。当管腔液进入肾盂输尿管以下尿路后, h2co3分解形成co2,不再被吸收,于是尿pco2升高。如肾小管氢泵分泌功能降低或衰竭, h2co3生成减少,或肾小管结构有异常,致使h2co3返流入细胞内增加时,尿pco2常降低。

  测定方法:静脉注射1m 的 nahco3,3ml/分。每15~30分,直立位排尿1次,测定尿ph及pco2,当连续3次尿ph>7.8时,于两次排尿中间取血测pco2。正常人尿pco2比血pco2应>2.66kpa (20mmhg)。

  2. 中性磷酸盐负荷试验在中性磷酸盐负荷后,大量hpo4-到达远端肾单位与h+结合成h2po4-,后者再与hco3-作用生成co2,使尿pco2升高。h+泵衰竭时则不能使pco2升高。 而返流型可仍正常,因h2po4-不易返流,且能刺激h+泵分泌速度。方法用中性磷酸盐lmm/ l总体水,溶于180ml生理盐水中滴入,每分1ml,3小时,当尿ph接近磷酸盐缓冲系统的 pk值6~8时,或尿磷酸盐浓度达20mm/l以上时,尿pco2应比血pco2>3.325kpa(25mmhg)。

  (一)硫酸钠试验注射硫酸钠后,使远端肾小管中不易吸收的阴离子so2-增加而提高了皮质集合管腔中负电位,促进h+的分泌,使尿ph下降和尿铵排量增加,而h+泵衰竭则无上述效应。返流型则可正常或下降,其机理同中性磷酸盐负荷试验。方法:①可让患者用低盐饮食数天后测定患者尿钠,证实尿钠排出不多,处于钠潴状态。②试验前12小时口服9α-氟氢皮质酮1mg,或试验前12及2~4小时前肌肉注射去氧皮质酮5mg。③试验日于40~60分内静脉滴注4%naso41000ml,为防止酸中毒,可同时滴入nahco3 30mmol/l。④液体输完后,收集2~3小时尿,查ph。⑤结果判定:正常人尿ph应<5.5(常<5.0);返流增多的rta患者亦可<5.5,而排泌障碍则>5.5。

  (二)24小时尿枸橼酸盐测定rta患者尿中枸橼酸盐排泄减少。

  ⅱ型rta的实验室所见有:高氯性代谢性酸中毒、低血钾,尿中hco3-含量达滤过量的15%以上, nh4cl 试验阴性。确诊需作肾排hco3-阈的测定或重碳酸氢盐再吸收试验。方法:对代谢性酸中毒患者给以碳酸氢盐,同时测定血尿中hco3-浓度与gfr,计算肾小管对hco3-的再吸收或排泄量,来确定肾阈或滤液中hco3-排出部分的百分率,不仅可确定有无ⅱ型rta,对治疗也有所帮助。具体方法:口服nahco32~10meq/kg/日,每日逐渐加量至酸中毒纠正时,测定血和尿中hco3-和肌酐,按下列公式计算:滤液中hco3-被排出部分(%)=每分钟排出hco2-/ phco3-×gfr正常时此值为零,ⅱ型rta>15%,ⅰ型rta<5%。ⅳ型rta的实验室表现为高氯性酸中毒伴高血钾,尿中hco3-<滤过量的10%。或见血浆醛固酮水平低下。肾小球功能不全性rta,gfr降至约20~30ml/分,可出现血钾正常的高氯性代谢性酸中毒。净酸尤其是铵排泄减少,但尿液可呈酸性。

 

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