Cushing综合征

Cushing’s溃疡病的临床分析

更新时间:2012-03-12 09:09:24 | fx_4581139a

原金钢 2005-12-13 13:49:32 中华实用医药杂志 2003年2月第3卷第4期

大面积烧伤并发症较多且易导致死亡,其中cushing’s溃疡合并出血对生命威胁较大,有人称此症为急性胃肠道局限性坏死症状群(acute gastro-intestinal focal necrosis synˉdrome) [1~3] ,国内外报道亦不少 [4,5] ,本文报道4例,并结合文献对病因及诊断治疗做一讨论。

1 临床资料

本组共4例(男3,女1),年龄17~35岁;均为火焰烧伤,烧伤后入院时间1~25h,烧伤面积60%~95%(其中ⅲ°面积30%~80%),本组均有休克发生,其中1例休克度过不顺利,创面处理均采用磺胺嘧啶银霜剂外涂。4例全部采用焦痂切除,异体皮自体皮混植,4例均发生创面脓毒症,3例发生败血症(均经血培养证实)。cushing’s溃疡发生时间为伤后8~21天,均与全身感染有关,一次出血量为300~1000ml,其中1例出血量大且速度快(约为1200ml),而死于出血性休克。1例于出血后6h,急症行半胃切除加选择性迷走神经切断术而获救,其余2例均经药物疗法治愈,住院时间为1.5~2.5个月。

2 讨论

2.1 病因问题 friesen曾列举数十种说法,以解病因,但均难以做到完满的说明问题,故争论仍很多,主要论点有:(1)血液浓缩说:lueas认为烧伤早期体液外渗而使血液浓缩,血液粘稠而致血流缓慢,使胃酸的分泌减少,氢离子呈逆向弥散而损伤了胃粘膜,使之容易糜烂及产生表浅性粘膜溃疡,但这一理论难以解释本病的根本原因,因该并发症的发生时间是在伤后2周左右,而不d休克期内。(2)组胺升高说:实验证明烧伤动物血液中,组胺的水平上升,但胃的泌酸量是否升高,各家测得的结果却不一致,有的还做了夜间12h泌酸量与尿蛋白酶测定,均未证实与烧伤有明显的相关性。humme在临床做了尿蛋白酶、胃蛋白酶及胃酸测定,均未证实与cushing’s溃疡发生有相关性。(3)肾上腺的影响:肾上腺皮质激素的增加有导致cushing’s溃疡的可能,此说最具说服力。烧伤后肾上腺皮质素增加的原因有三:①创伤、烧伤毒素等应激因素,激惹了肾上腺皮质,使其分泌增加。②肾上腺受到继发性损害。③烧伤病人使用肾上皮质素及促肾上腺皮质素。mclanghtime用狗做试验,21只狗造成肾上腺实验性损伤,结果17只产生小肠溃疡。wordman做943例尸检均有肾上腺损害,其中136例有急性胃肠道溃疡。108例有局部性出血。而shay则以图示应激因素与胃液分泌的关系:应激因素→丘脑下→垂体后叶→肾上腺→胃液分泌。另外,胃酸度的增加,则粘液的粘稠度下降,胃粘膜的保护因素削弱,故易导致粘膜溃疡形成。master发现应用激素可改变胃粘液的分泌量与粘多糖的构成,使胃蛋白酶与胰蛋白酶的水解作用降低,使胃壁细胞再生时间延长,对损伤因素更为敏感。(4)其他:mullane在动物实验中观察到低氧血症、贫血,可使胃的局部缺血、缺氧,成为产生溃疡的基础。skillman观察到肝功能障碍, 可使血中的组织胺水平升高,则胃的必酸量增加,而易导致溃疡。

2.2 病理 根据各作者尸检剖腹手术之资料,发现cushˉing’s溃疡多为浅表性,边界清楚,呈炎性反应,纤维素渗出少,炎症可漫及整个粘膜,溃疡可侵蚀胃壁血管引起反应,少有穿透入邻近器官者。

溃疡发生部位,各家报道不甚一致,但以幽门部居多;daniel报告90例,89例发生于幽门,发生于十二指肠、食道下1/3次之,个别病例有发生于小肠或结肠者。

单发溃疡多于复合溃疡,最常见的并发症是出血,穿孔者少见。cushing’s溃疡不同于消化性溃疡,它的病变多为短暂性的、一时性的,随着病情的好转,溃疡可逐渐修复愈合,很少有成为慢性溃疡者。因此,不能说烧伤引起了溃疡病。

2.3 关于临床诊断 cushing’s溃疡可发生在各类烧伤,但以烧伤面积在60%~90%者居多,此点与本组病例一致,烧伤面积低于10%者极少。而烧伤面积大于90%者亦较少,原因是在并发病之前,多因其他原因死亡。如病人有毒血症、败血症或创面脓毒症,如其消化道症状不占主导地位,溃疡之诊断常易被忽略,而尸检时始被发现。

cushing’s溃疡的主要症状有:①消化道出血:为首要症状,多发生在烧伤后2周左右,呕血或便血常为突发症状,大量出血常可导致休克,部分病人为少量多次出血。②腹痛:约有10%的病人有此症状,疼痛特点与消化性溃疡不同,多与饮食无关,突然剧烈腹痛常为穿孔或出血。③腹胀:是消化道功能失调的表现,有败血症发生者,此症尤为突出。④消化道穿孔、急性腹膜炎征:cushing’s溃疡穿孔者较少见,但病情重笃,由于检查延迟,常易延误诊断。

cushing’s溃疡出现时,如同时有烧伤感染症状出现,两组症状相互交织在一起,判断常有困难,急症内镜检查,可明确出血部位及出血状况,对是否须手术治疗也有重要的指导作用。

2.4 治疗 治疗cushing’s溃疡与消化性溃疡不同,在治疗溃疡的同时,需要积极的处理烧伤,2者需相互配合。

(1)非手术疗法:适用出血量小或无手术条件者。①胃肠减压:不宜用负压抽吸,以免出血过多,可观察出血量或经管出入药物。②建立可靠的输液通道,以输入足够的血液、电解质溶液、平衡体液的酸碱及静脉用药等。③冰水灌洗:反复自胃管注入4℃的冷水,可使胃粘膜血管收缩而控制出血,本组有1例用此法控制了出血。④胃管内注入正肾素:每次注入4~8mg,注入后夹管0.5h,6h重复1次,本组有2例采用此法。⑤支持疗法:病人是在禁食的情况下,接受烧伤与胃肠道出血两种治疗,相对营养补充不足,常呈氮代谢负平衡,提供充足的热源与氮源极为重要,按日需要输入脂肪乳剂及多种氨基酸,复合维生素等。

(2)手术治疗:cushing’s溃疡出血,非手术方法难以控制者,大多数作者主张手术治疗,prutt报道42例,均做了手术,手术原因为:大出血32例,穿孔4例,持续出血6例。作者提出下述情况属于大出血:对输血反应不良,观察12h,输血超过2500ml以上,仍继续出血,或病程在24h以上,病情继续恶化者。

手法方法,均主张手术负荷小而又能控制出血为度,大多数作者认为迷走神经切断加胃切除为首选。如穿孔与出血并存,可行穿孔修补加迷走神经切断术,本组1例行选择性迷走神经切断加血管缝扎术治愈。

若以出血为主,atha-nasautis提出行选择性腹腔动脉造影栓塞术,作者做了18例造影检查,阳性13例,同时注 入垂体后叶素入栓塞剂,均控制了出血。

参考文献

1 杨宗诚,黎鳌.烧伤研究,重庆:重庆出版社,1985,36-42.

2 李济时.小儿烧伤,北京:人民卫生出版社,1993,314-319.

3 葛绳德.中国外科年鉴:烧伤,北京:人民卫生出版社,1991,12-13.

4 pruitt b.cushing’s ulcer a clinico-pathology study of323cases.ann surg,1970,152:523.

5 fred a c.the stress ulcer sydrome.amer surg,1971,121:644.

(收稿日期:2003-02-12)

作者单位:250011山东省济南市历下区医院普外科

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