高渗性昏迷

糖尿病高渗性昏迷

更新时间:2011-10-21 17:59:48 | fx_9921d8c6
    糖尿病高渗性昏迷又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷,大多见于60岁以上老年(ⅱ型)轻症糖尿病及少数幼年(ⅰ型)病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻,除少数病例外一般无酮症史,不需胰岛素治疗,可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者。

    病因及危险因素

    发病诱因有:口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠,腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲状腺功能亢进症,严重灼伤,高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高,颅压增高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等情况。

    症状表现

    起病较慢,常被诱发本症的疾病或伴随症所掩蔽,以致易被漏诊或误诊。据近代估计在重度高血糖症(血葡萄糖>600mg/dl)中约有10%~20%患者可并发此症,其中少数可伴有酮症酸中毒。早期呈糖尿病原有症状渐渐加重,病人表情迟钝,进行性嗜睡,数日后渐入昏迷状态。中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。由于血液浓缩,粘稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑部血栓为严重,常导致较高病死率,必须及早抢救。不少患者由于原发诱因,有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状,但较酮症酸中毒者轻而少见。晚期少尿,甚而尿闭,失水极严重,体重常明显下降,皮肤粘膜极度干燥,少弹性,血压多下降,眼球松软。有时体温可上升达40℃以上,可能为中枢性高热,伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同,除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外,运动神经受累较多。常见者有卒中,不同程度的偏瘫,全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视,以及灶性或全身性癫痫样发作等;反射常消失,前庭功能障碍,有时有幻觉。目前对此症群的发病机理何以不同于酮症者尚未完全阐明,二者均有高血糖、失水、酸中毒,缺氧及糖利用减少等异常,但有程度上的不同,且高渗透压在本症中较重,脑部易患血栓、灶性溢血、脑水肿等而供血不足,以致引起不同表现。因此本症易于并发脑血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊乱等并发症,导致病死率高达40%~70%。

    在本症中,高渗性程度远较糖尿病酮症酸中毒明显,前者可抑制脂肪分解,而胰岛素拮抗激素的增高却不如酮症酸中毒突出,加以本症患者当有一定量的内源性胰岛素,故在血糖极高的情况下,一般不发生酮症酸中毒。

    诊断

    本症诊断标准为:①血糖>600mg/dl;②血钠>145mmol/l;③血清渗透压>350mosm/l,如不能测定时,可用下列公式估计:血清渗透压=2(血清na-+k-)meq/l血葡萄糖(mg/dl)血尿素氮(mg/dl)

    鉴别诊断:①酮症酸中毒;②多种原因引起的昏迷,参见188节糖尿病酮症酸中毒。此外有高热者有时与脑炎相混淆,尤其在夏季流行季节,必要时应检查脑脊水,以助诊断。有抽搐者还须除外癫痫,脑血管意外等。

    [实验室检查]

    1.血糖 常>600mg/dl。

    2.血钠 常>145mmol/l,有时可达180mmol/l,但可正常,甚或偏低。

    3.血清渗透压 >350mosm/l,有时可达450mosm/l以上。

    4.血钾 >5mmol/l,但可正常或偏低。

    5.血氯 稍增高。

    6.血ph 大多正常或稍偏低于7.35,也可高于正常,达7.35;约半数以下可伴轻度酸中毒。

    7.血清hco-3稍低或正常。

    8.血清酮 可稍增高,有时伴发酮症酸中毒者更高。

    9.尿糖 呈强阳性,早期尿量明显增多,晚期尿少或尿闭。

    10.血尿素氮 常中度升高,可达80~90mg/dl;肌酐亦高,可达5~6mg/dl;大都属肾前性(失水、循环衰竭)或伴有急性肾功能衰竭所致。

    11.血白细胞 明显升高,血红细胞压积亦增高,如正常者大多有贫血并存。

    12.血游离脂肪酸 一般不增高。

    13.脑脊水渗透压 较持久地增高。

    14.脑脊水ph可降低。

    治疗方法

    本症完全可以预防,应于强调防止各种诱发因素。如已发生者应积极抢救,措施如下:

    1.补液 以往曾有争论应补低渗液抑或等渗液,目前一般认为无休克而渗透压明显增高者应给0.6%低渗nacl液:但如有休克者给0.9%等渗液,以便较快扩张微循环而补充血容量,使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度超过原来体重1/10以上者,应分批于2~3日内逐渐补足,不宜太快太多,以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速须视全身心血管及脑血管及脑血管情况、血压、心脉率、尿量、血清渗透压、电解质、血糖浓度及年龄等因素而定。一般第一日可补估计失水总量的一半左右,不宜过多。补液时最好用心电图监护,并分期测定血钾,以免发生意外。钾盐静滴速度约每小时10~15mmol(相当于kcl1g)为度,不宜太快过多。如渗透压>380mosm/l时可考虑加用小剂量肝素治疗,以防血栓并发症。当血糖下降至250mg/dl时才可开始静滴5%葡萄糖水。据一般临床经验,初治第1~2小时中可补液约1~2l快速静滴,继以每2~4小时1l,但必须根据病情酌情处理。

    2.胰岛素 一般可按血糖每增高100mg/dl给10u正规胰岛素,如失水严重有循环衰竭者可经静滴,继以肌肉或皮下注射,或一半静脉一半皮下注入,治疗本症第一日剂量一般在100单位以下,较小于酮症酸中毒病例,如剂量过大,血糖下降太快太低,亦可酿成脑水肿,增高病死率,必须防止。治程中每2~4小时须测血糖,当下降到250mg/dl时应开始补糖液及钾盐,同时暂停胰岛素治疗并密切随访血糖等。

    3.治疗诱因及伴随症 积极及早治疗诱因和伴随症为抢救本症的关键之一,必须注意。

    4.昏迷病人护理及各种对症治疗。

    [预后]本病病死率高达40%~70%,但如能及时抢救,则糖尿病较易恢复控制,危险期渡过后可用口服药及饮食治疗,未必续用胰岛素。

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