尿毒症防治

血液透析的即刻并发症

更新时间:2012-08-06 11:15:48 | fx_87931653

  每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。

  (一)失衡综合征:

  常见于尿素氮和肌酐水平很高,尿毒症症状很明显的患者,尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀,加上ph值不均衡引起脑水肿及脑缺氧,表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍,重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。

  (二)低血压:血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少,超滤过多过快,自主神经病变,血管收缩降低,心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量,同时减慢血流量,减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充,血流量由小渐大,采用序贯透析或高钠透析,并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。

  (三)低氧血症:多见于醋酸盐透析,其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中co2和hco3—浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能,也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显,原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状,甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括:使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。

  (四)心律失常:常由低钾血症引起,低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常,但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化,可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有:饮食控制含钾食物以防透前高血钾,严格限制透析患者洋地黄类药物的使用,以及使用含钾>3.0mmol/l的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物,但需根据药物代谢情况调整剂量。

  (五)心包填塞:血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性,常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为:①血压进行性下降,伴休克征象;②颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高;③心界扩大,心音遥远;④b超见心包大量积液等。治疗措施:透析中发生者应立即停止透析,以鱼精蛋白中和肝素,并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者,尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者,使用低分子肝素或无肝素透析。

  (六)溶血:多由透析液失常及透析机故障引起,如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等,其它还见于异型输血,消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥,可伴严重腰痛及腹部痉挛,严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。

  (七)空气栓塞:由于透析机有完善的监控措施,空气栓塞很少发生,多由操作失误或管道破损引起。

  一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状,坐位时主要引起脑栓塞,卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰,也可出现冠脉栓塞或脑栓塞,体查闻及心脏搅拌音。

  (八)脑出血:维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起,临床表现与非透析患者脑出血类似,治疗亦相同。

  (九)硬膜下血肿:常见原因有:头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似,但更为持久。头部ct可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主,7~10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。

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