肺炎

器官移植后肺炎

更新时间:2012-08-06 11:45:50 | fx_1e4cddee

  器官移植是治疗各种终末器官功能衰竭的有效手段,该技术的出现成为医学史上一个新的里程碑。此后该学科及相关学科的发展使得手术成功率得到了提高,病人的生存时间得到了延长。尽管如此,病人移植术后的感染问题仍然是影响病人术后并发症及死亡率的一个重大问题,其中尤以肺部感染问题表现最为突出。

  由于术后不同时期免疫抑制药物的用量和用法及患者免疫功能状态不同,肺部感染的发生率和感染的病原体也不相同,这也就是所说的感染时间表。目前比较统一的观点认为分为三个阶段:1.术后第一个月。多与手术及住监护室有关,其次,与应用免疫抑制剂有关,故病原体多为医院获得性细菌:g-杆菌、肺炎链球菌、金葡菌及术前已存在的潜伏感染,如结核感染。2.术后2—6月。分为两类:一类是由某种具有免疫调节功能的病毒引起的感染,最常见的为巨细胞病毒。另一类为各种机会病原体所致的感染,如肺孢子菌、霉菌等。3.术后6个月以后。若没有附加危险因素,如排异反应需要强化免疫抑制治疗,病原体与通常人群的社区感染相似,多为社会上传播的流感、肺炎链球菌肺炎及长期大量免疫抑制治疗易并发的致命的机会感染,如肺孢子菌、新型隐球菌、诺卡氏菌等。

  1.病原学

  ⑴细菌性肺炎

  目前细菌仍是各种器官移植病人术后感染的主要致病菌。根据感染发生的时间、致病菌及预后的不同将细菌性肺炎分为医院获得性肺炎和社区获得性肺炎。

  ①医院获得性肺炎

  致病菌:主要致病菌为革兰阴性菌、金葡菌,有时可见军团菌,耐甲氧西林葡萄球菌性肺炎的发病率也呈上升趋势。

  危险因素:机械通气时间延长是最主要的危险因素。其次,与胸部或上腹部手术后的剧烈疼痛使咳嗽受限有关。在肺移植病人,支气管吻合口狭窄、去神经所致的咳嗽反射减弱或消失及气道粘膜的损伤也是增加感染的危险因素。另外,潜伏在供体肺组织的病原菌在移植术后免疫功能低下时易引发感染。在肝移植病人,术前大量腹水,术后长时间留置胃管也是肺部感染的重要危险因素。军团菌肺炎多出现在该疾病流行时,其传播与吸入污染的水或空调系统中的军团菌有关。

  临床表现:高热、咳嗽、脓痰、呼吸困难,肺部湿性罗音。胸片示早期肺纹理增粗,后呈局灶性肺实变和肺结节影。

  抗生素的选择:以术前患者咽部或痰培养的结果为依据选用。经验性治疗多选用对革兰阴性需氧菌有效并能兼顾葡萄球菌的第三代头孢菌素,根据细菌培养结果调整抗生素。

  ②社区获得性肺炎

  多发生在移植术后较晚阶段,死亡率0-33%。

  常见致病菌::流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、军团菌。在有支气管扩张的患者常可出现绿脓假单胞菌。移植术后早期阶段,诺卡氏菌肺炎相对常见。近年还有少数报道的的马红球菌(rhodococcus equi)肺炎。

  危险因素及临床表现:术后较晚阶段有闭塞性细支气管炎的病人更易出现下呼吸道感染,表现为反复出现的化脓性支气管炎和肺炎。如果术前预防性应用磺胺,诺卡氏菌肺炎的发病率可以降低。诺卡氏菌肺炎可以亚急性起病,出现发热、咳嗽、胸膜样胸痛、呼吸困难、咯血及体重减轻,三分之一的人会出现向脑、皮肤、软组织的扩散。典型影像学表现为一个或数个结节影,有时可以出现空洞。但在影像学表现有空洞形成、对常规经验治疗不敏感、涂片染色为革兰阳性球杆菌、培养出类白喉菌怀疑为污染时要考虑到马红球菌肺炎的可能,requi特异pcr有助于诊断。

  抗生素的选择:对于诺卡氏菌肺炎选用磺胺类药物,对磺胺过敏者可选用四环素、阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松。建议治疗3个月,有向别处扩散者治疗12个月。对马红球菌肺炎较有效的治疗为万古霉素联合亚胺培南,继之以环丙沙星和美满霉素治疗。

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