肺炎

脑卒中相关性肺炎

更新时间:2012-08-06 11:45:42 | fx_adc3df9a

  卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,sap)是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。卒中相关性肺炎是导致卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。卒中相关性肺炎不仅严重影响患者预后,而且延长住院时间,增加住院费用,因此应开展规范化的预防和治疗。

  脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率都很高。全世界每年平均脑卒中发病率约200 /10万,大约导致550万人死亡。我国每年新发卒中病例超过200万,其中出血性卒中约20%,缺血性卒中约80%,死亡病例每年超过150万,死亡率约150/10万人,大约有700万例存活,其中3/4患者遗留不同程度的残疾。2007年5月我国卫生部公布的最新资料显示,无论在城市还是农村,脑卒中均为致残的首要因素,死亡的第二大原因。

  据文献荟萃报道,脑出血急性期死亡率约为12%。分析死亡原因,中枢性衰竭约29.45%,肺炎占28.08%,仅次于中枢衰竭。卒中相关性肺炎也是急性缺血性卒中患者最常见的合并症,发生率约10%~47%,死于肺炎者占死亡病例的34 %。

  临床观察和文献资料均表明,卒中相关性肺炎的发生除与卒中类型有关外,主要危险因素包括两大方面。一方面为患者的因素,包括高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等;另一方面为医源性因素,包括人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、先期抗生素治疗、长期住院和久住icu等。值得指出的是,包括介入在内的手术治疗明显改善了脑卒中患者预后,但全身麻醉手术增加了卒中相关性肺炎的发生率。

  引起卒中相关性肺炎发生的病理生理机制比较复杂。由于脑卒中直接病损和继发颅内压升高可影响中枢功能,引起意识障碍、吞咽困难及咳嗽反射消失,肺膨胀不全,通气功能下降,甚至导致肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭,在此基础上胃内容物返流及咽部分泌物误吸极易发生肺炎。此外,高龄或卒中后交感神经兴奋性增加介导的免疫功能低下,使患者抗病能力降低也是导致卒中相关性肺炎的原因。

  一旦发生卒中相关性肺炎,反过来会影响脑卒中患者的治疗和恢复。肺炎对脑卒中患者的影响是多方面的。首先是缺氧,导致继发性脑损害,加重脑水肿与中枢损害;其次是应激反应;再次是引起全身性炎症反应综合症,导致炎症反应和抗炎反应失去平衡,从而诱发脑源性多脏器功能不全。卒中和肺炎的恶性循环,必然使死亡风险和残疾程度增加;同时卒中相关性肺炎可使脑卒中患者住院时间延长和出院延迟;并使医疗成本显着增加。

  卒中相关性肺炎有其特殊的演变规律。卒中相关性肺炎在脑卒中发病当日即可发生。意识下降和严重的颜面麻痹是卒中相关性肺炎的重要预测因子。

  卒中相关性肺炎临床特点如下:①表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病;吸入物可以是咽部分泌物、声门下分泌物或反流的胃内容物,大多含有食物残渣、胃酸和细菌;早期可表现为社区获得性肺炎特点,也可为医院获得性肺炎,机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎,后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。②病原菌多种多样。g-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎病原菌随病程而不同,在发病早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;中期g-杆菌占首位,g+球菌如金黄色葡萄球菌其次,厌氧菌亦常见;常见的g-菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌和变形杆菌等四种;后期常表现为混合感染和真菌感染。③临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者,常为隐蔽的无反应性早发肺炎或坠积性肺炎,极易延误诊治。④病情易反复。⑤病情变化快,易并发肺水肿、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭。

  卒中相关性肺炎的诊断比较困难。由于患者昏迷、反应性低下、不会咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素,使临床肺感染评分系统(cpis)并不敏感。只要条件允许,应选择做胸部ct检查,气道分泌物涂片和培养,并监测外周血白细胞、降钙素原、氧合指数、血乳酸值和碱剩余等指标,以早期诊断卒中相关性肺炎。正确评价患者的病情、致病菌及进行相应的分级治疗是诊治卒中相关性肺炎的重点。特别提示,对于氧合指数<300、胸部影像显示双侧或多肺叶受累、组织低灌注、需要机械通气或使用血管活性药物的脓毒症休克肺炎,可确诊为重症卒中相关性肺炎。

  对卒中相关性肺炎强调按病程和危险分层,制定合理的治疗方案。根据感染部位,及时拍背、行体位引流,建立人工气道、使用振动排痰机等促进排痰和支气管镜吸出痰液,是治疗的关键;早期选择合理抗菌治疗降低死亡率;对重症卒中相关性肺炎,使用机械通气、血液净化和营养支持等综合措施,有望提高治疗成功率。

  积极采取有效预防措施来降低卒中相关性肺炎的发生。主要包括以下几个方面:①入院时即评价患者的吞咽功能,对存在球麻痹的患者,应留置鼻饲管,从而减少误吸引起肺炎的可能。②保持口腔卫生和呼吸通畅,吸引声门下分泌物,尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。③对预防性应用抗生素严格把握指征,最大程度的预防机会菌感染和二重感染。④勤洗手(医护人员、亲友 ),预防交叉感染。⑤增强营养,提高患者免疫能力。⑥发热或有感染危险的病人进行适当的培养和涂片(气管、血液和尿液),检查有无感染,且给以适当的抗生素治疗。⑦开展对患者及家属关于呼吸道管理的宣教,减少坠积性肺炎的发生。⑧治疗吞咽困难、慢性肺疾病等同时存在的情况。⑨保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分。⑩预防卒中复发。

  卒中相关性肺炎预后较差。有中枢衰竭,结构性肺病,心、肾功能衰竭,痰液引流不畅,延迟抗生素治疗等因素者预后不良。

  总之,在急性脑卒中患者中通过有效的手段尽力减少卒中相关性肺炎发生,提高对卒中相关性肺炎的诊治水平,早期识别和规范化治疗卒中相关性肺炎是改善脑卒中患者预后的重要环节。

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