肾病

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肾的部位、形态、结构

更新时间:2012-08-06 08:42:42 | fx_6fe5d72e

【部位】
  肾脏位置肾脏的位置:右肾门针对第二腰椎横突,左侧针对第一腰椎横突,右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。肾脏是在横膈之下,体检时,除右肾下极可以在肋骨下缘扪及外,左肾则不易摸到。
  肾位于脊柱两侧,紧贴腹后壁,居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘,下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部,右侧第12肋斜过右肾后面的上部。
  肾门的体表投影:在腹前壁位于第9肋前端,在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处,此角称肾角或背助角。肾病变时,此处常有压痛或叩击痛。 肾的体表投影:在后正中线两侧2.5cm和7.5~8.5cm处各作两条垂线,通过第11胸椎和第3腰椎棘突各作一水平线,肾即位于此纵横标志线所组 成的两个四边形范围内。此范围内如有疼痛等异常表现时,常提示肾有病变。肾的位置可有变异,位于盆腔或髂窝者为低位肾;若横过中线移至对侧,则为交叉异位肾。肾的位置异常比较少见, 在腹部肿块的诊断中,应注意与肿瘤相鉴别。
  临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位,称为肾区(脊肋角),当肾有病变时,触压或叩击该区,常有压痛或震痛。

【形态】
  肾-形态 肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大,肾纵轴上端向内、下端向外,因此两肾上极相距较近,下极较远,肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右。
  肾(kidney)为成对的实质性器官,红褐色,可分为内、外侧两缘,前、后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸,内侧缘中部凹陷,称肾门,是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构,被结缔组织包裹,合称肾蒂。由肾门凹向肾内,有一个较大的腔,称肾窦。肾窦由肾实质围成,窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。
  肾的内缘中央有一凹陷,称为肾门。肾血管、淋巴管、神经和输尿管均由此进出,这部分结构总称肾蒂。
  肾外缘为凸面,内缘为凹面,凹面中部为肾门,所有血管、神经、及淋巴管均由此进入肾脏,肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前,动脉居中,肾盂在后;若以上下论则肾动脉在上,静脉在下。

【构造】
  肾脏构造解剖示意图肾脏内部的结构,可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾纵切面可以看到,肾实质分内外两层:外层为皮质,内层为髓质。 肾皮质新鲜时呈红褐色。由肾小球和曲小管所构成,部分皮质伸展至髓质锥体间,成为肾柱。 肾髓质新鲜时呈淡红色,为10-20个锥体随构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面,尖端向肾门,锥体主要组织为集合管,锥体尖端称肾乳头,每一个乳头有10-20个乳头管,向肾小盏漏斗部开口。 在肾窦内有肾小盏,为漏斗形的膜状小管,围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7~8个肾小盏,相邻2~3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2~3个肾大盏,肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细,移行为输尿管。
    (一)肾单位
  肾的基本组成和功能单位,称为肾单位。 每个肾单位由肾小体和肾小管组成。
  肾小体内有一个毛细血管团,称为肾小球,它由肾动脉分支形成。肾小球外有肾小囊包绕。肾小囊分两层,两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。 肾小管汇成集合管。若干集合管汇合成乳头管,尿液由此流入肾小盏。
  毗邻肾的上方借疏松结缔组织与肾上腺相邻,两者共同由肾筋膜所包绕。两肾的内下方以肾盂续输尿管。左肾的内侧有腹主动脉,右肾的内侧有下腔静脉,两肾的内后方分别有左、右腰交感干。由于有肾邻近下腔静脉,右肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉,因此在右肾切除术时,需注意保护下腔静脉,以免损伤造成难以控制的大出血。肾前方的毗邻,左、右侧有所不同。左肾的上部有胃后壁,中部有胰横过,下部有空肠 样及结肠左曲;右肾的上部为肝有叶,下部为结肠有曲,内侧为十二指肠降部。左肾切除术时应注意勿伤及胰体和胰尾;右肾手术时要注意保护十二指肠降部。 肾后面第12肋以上部分与膈邻贴,并借膈与胸膜腔相邻。肾手术需切除第12肋时,要注意保护胸膜,以免损伤造成气胸。在第12肋以下部分,除有肋下血管、神经外,自内向 外有腰大肌及其前方的生殖股神经,腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等。肾周围炎或脓肿时,腰大肌受到刺激可发生痉挛,引起患测下肢屈曲。
  (二)肾门、肾窦、肾蒂
  1.肾门肾内缘中部凹陷处称肾门,是肾血管、肾盂、神经和淋巴管出入肾的部位。肾门多为四边形,其边缘称为肾唇。前唇和后唇有一定的弹性,手术需分离肾门时,牵开前唇或后唇可扩大肾门,显露肾窦。
  2.肾窦由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦,内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾盂,肾大、小盏,神经、淋巴管和脂肪组织。
  3.肾蒂由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂;由上向下依次为肾动脉、肾静脉和 肾盂。有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉,经肾静脉的后面上行,然后绕至前方进入肾门。此种肾动脉可压迫肾静脉,使肾静脉血流受阻,静脉压增高,动脉血 供也相对减少,尤其在直立位时,动脉压迫静脉则更明显,这可能是直立性高血压的病因之一。
  (三)肾血管与肾段
  1.肾动脉和肾段肾动脉多平第l~2腰椎间盘高度起自腹主动脉,于肾静脉的后上方横行向外,经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左,故右肾动脉较长,并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为0.77cm,肾动脉的支数多为1支,2支或3~5支者少见。肾动脉进入肾门之前,多分为前、后两干,由前、后干分出段动脉。在肾窦内,前干走行在肾盂的前方,分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和 下段动脉。后干走行在肾盂的后方,入肾后延续为后段动脉。每条段动脉均有相应供血区域,上段动脉分布于肾上端;上前段动脉至肾前面中上部及肾后面外缘;下前段动脉至肾 前面中下部及肾后面外缘;下段动脉至肾下端;后段动脉至肾后面的中间部分。每一段动脉分布的肾实质区域,称为肾段。肾段共有五个:上段、上前段、下前段、下段和后段。肾各段动脉之间彼此没有吻合,若某一段动脉血流受阻时,其相应供血区的肾实质即可发生坏死。肾段的划分,为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。肾动脉的变异比较常见。将不经肾门而在肾上端或下端入肾的动脉,分别称为上极动脉或不极动脉。据统计,上、下极动脉的出现率约为28.7%,上极动脉比下极动脉多见。上、下极动脉可直接起自肾动脉、腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。上、下极动脉与上、下段动脉 相比较,二者在肾内的供血区域一致,只是起点、行程和人肾的部位不同。手术时对上、下极动脉应引起足够重视,否则易被损伤,不仅可致出血,而且可遭致肾上端或下端的缺血坏死。
  2.肾静脉肾内的静脉与肾内动脉不同,无节段性,但有广泛吻合,结扎单支不影响血液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2或3支,出肾门后则合为一干,走行于肾动 脉的前方,以直角汇入下腔静脉。肾静脉多为1支,少数有2支或3支者,且多见于右侧。肾静脉的平均长度,左侧为6.47cm;右侧为2.75cm。其外径两侧亦不同,左侧为1.4cm; 右侧为1.1cm。两侧肾静脉的属支不同。有肾静脉通常无肾外属支汇入;左肾静脉收纳左肾上腺静脉,左睾丸(卵巢)静脉,其属支还与周围的静脉有吻合。肝门静脉高压症时,利 用此点行大网膜包肾术,可建立门、腔静脉间的侧支循环,从而降低肝门静脉压力。左肾静脉约有半数以上与左侧腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静 脉窦相通,因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。
  (四)淋巴双神经
  1.淋巴肾内淋巴管分浅、深两组。浅组位于肾纤维膜深面,引流肾被膜及其附近的淋巴。深组位于肾内血管周围,引流肾实质的淋巴。两组淋巴管相互吻合,在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管,汇入各群腰淋巴结。其中有肾前部的集合淋巴管沿右肾静脉横行,或斜向内下方,注入腔静脉前淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结及主动脉前淋巴结。右肾 后部的集合淋巴管沿右肾动脉注入腔静脉后淋巴结。左肾前部的集合淋巴管沿左肾静脉注入主动脉前淋巴结及主动脉外侧淋巴结。左肾后部的集合淋巴管沿左肾动脉注入该动 脉起始处的主动脉外侧淋巴结。肾癌时上述淋巴结可被累及。
  2.神经肾接受交感神经和副交感神经双重支配,同时有内脏感觉神经。肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛。一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经,副交感神经可能只终止于肾盂平滑肌。 肾的感觉神经来自交感神经和迷走神经的分支,由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛,所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。
  (五)被膜
  肾的被膜有三层,由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。
  1.肾筋膜,质较坚韧,分为前、后两层,两层筋膜从前、后方共同包绕肾和肾上腺。在肾的外侧缘,两层筋膜相互融合,并与腹横筋膜相连接。在肾的内侧,肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉的前方,与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜汇合后,向内侧附于椎体和椎间盘。在肾的上方,两层筋膜于肾上腺的上方 相融合,并与膈下筋膜相连续。在肾的下方,肾前筋膜向下消失于腹膜下筋膜中,肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜愈着。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合,向下与直肠后隙相通, 经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影。由肾筋膜发出许多结缔组织小束,穿过脂肪囊与纤维囊相连,对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放,当腹壁肌减 弱,肾周围脂肪减少,或有内脏下垂时,肾移动性可增大,向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时,脓液可沿肾筋膜向下蔓延。
  2.脂肪囊又称肾床,为脂肪组织层,成人的厚度可达2cm,在肾的后面和边缘脂肪组织更为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。经腹膜外作肾手术时,在脂肪囊内易于游离肾脏。肾囊封闭时,药液即注入此囊内。由于该层脂肪组织发达,易透过x线,在x线片上可见肾的轮廓,对肾疾病的诊断有一定意义。
  3.纤维囊又称纤维膜,为肾的固有膜,由致密结缔组织所构成,质薄而坚韧,被覆于肾表面,有保护肾的作用。纤维膜易于从肾表面剥离,利用这一特点,可将 肾固定于第12肋和腰大肌上,以治疗肾下垂。在肾部分切除或肾外伤时,应缝合纤维膜,以防肾实质撕裂。
  输尿管是位于腹膜后隙的细长管状器官,位于脊柱两侧,左、右各一。上端起自肾盂,下端终于膀胱,在成人长约25~30cm。通常将输尿管分为三部:
  ①腹部,自肾盂与输尿管交界处至跨越髂血管处;
  ②盆部,从跨越髂血管处至膀脱壁;
  ③壁内部,斜行穿膀胜壁,终于膀联粘膜的输尿管口。输尿管腹部长约13~14cm,紧贴腰大肌前面向下内侧斜行,在腰大肌中点的稍下方有睾丸血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影:在腹前壁与半月线相当;在腹后壁约与腰椎横突尖端所作的连线一致。输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第1、2狭窄部。肾盂输尿管连接处的直径约0.2cm;跨越髂血管处直径约外0.3cm;其中间部分较粗,直径约0.6cm。输尿管的狭窄部常 是结石的阻塞部位,尤其肾盂输尿管连接处的狭窄性病变,是导致肾盂积水的重要病因之一。右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、精索内血管、回 肠末段,右侧与盲肠及阑尾邻近,因此回肠后位阑尾炎常可引起有输尿管炎,尿中可出现红细胞及脓细胞。左输尿管腹部的前方,有十二指肠空肠菌、降结肠血管,精索内血管也斜 越输尿管腹部的前方。抵达骨盆上口时,两侧输尿管跨越髂外血管的起始部进入盆腔。由于输尿管腹部的大部分与升、降结肠血管相邻,故行左或右半结肠切除术时,应注意保护 输尿管腹部。输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易发生输尿管梗阻,有时需要手术将其移至正常位置。双肾盂、双输尿管的行程及开口也有变异,如 双输尿管开口于膀胱,可不引起生理功能障碍,但若其中一条输尿管开口于膀胱之外,特别在女性可开口于尿道外口附近或阴道内,因无括约肌控制,可致持续性尿漏。 输尿管腹部的血液供应是多源性的,其上部由肾动脉、肾下极动脉的分支供应;下部由腹主动脉、睾丸动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉等分支供应。各 条输尿管动脉到达输尿管边缘0.2~0.3cm处,分为升支和降支进入管壁,上下相邻的分支相互吻合,在输尿管的外膜层形成动脉网,并有小分支穿过肌层,在输尿管粘膜层形成 毛细血管丛。输尿管腹部的不同部位有不同的血液来源,由于血液来源不恒定,且少数输尿管动脉的吻合支细小,故输尿管手术时若游离范围过大,可影响输尿管的血运,有发生 局部缺血、坏死的危险。供血到输尿管腹部的动脉多来自内侧,手术时在输尿管的外侧游离,可减少血供的破坏。输尿管腹部的静脉与动脉伴行,分别经肾静脉、睾丸静脉、髂静脉等回流。
  肾上腺为成对的内分泌器官,位于腹膜后隙内脊柱的两侧,如以椎骨为标志,则平第11胸椎高度,位于两肾的上端,属腹膜外位器官。
  肾上腺的形态,左侧为半月形,右侧呈三角形,高约5cm,宽约3cm,厚0.5~1cm,重5~7g。肾上腺与肾共同包在肾筋膜内,通过腹膜后注气造影,可显示肾上腺的轮廓,对诊断肾上腺病变有一定意义。
  肾上腺的毗邻左、右侧不同,左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相隔,下部与胰尾、脾血管相邻,内侧缘接近腹主动脉。右肾上腺的前面为肝,前面的外上部没有腹膜,直接与肝的裸区相邻,内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面均为膈。两肾上腺之间有腹腔丛。
  肾上腺的体积虽然较小,但血液供应却十分丰富,每分钟流经肾上腺的血量,相当于其本身重量的7倍。
  肾上腺的动脉有上、中、下三支,分布于肾上腺的上、中、下三部。肾上晚上动脉起自膈下动脉;肾上腺中动脉起自腹主动脉;肾上腺下动脉起自肾动脉。这些动脉进入肾上腺后,于肾上腺被膜内形成丰富的吻合,并分出细小分支进入皮质和髓质。一部分在皮质和髓质内形成血窦,一部分在细胞索问吻合成网,皮质和髓质的血窦集合成中央静脉,再穿 出肾上腺,即肾上腺静脉。左肾上腺静脉通常为1支,仅有少数为2支,平均长度约2cm,外径约0.4cm。右肾上腺静脉的支数比较恒定,通常只有1支,平均长度约1cm,外径约0.3cm。左肾上腺静脉汇 入左肾静脉;右肾上腺静脉汇入下腔静脉,少数汇入有膈下静脉、右肾静脉或副肝有静脉,个别可汇入副肝有静脉。由于右肾上腺静脉很短,多汇入下腔静脉的右后壁,故在有肾上 腺切除术结扎肾上腺静脉时,应注意保护下腔静脉。肾上腺的集合淋巴管多斜向内下方,注入主动脉外侧淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及中问腰淋巴结。肾上腺上部的一部分集会淋巴管沿肾上腺上动脉走行,注入膈下淋巴结。

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