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孙纽云:如何界定大病医保福利范围

更新时间:2012-12-03 17:17:43 | fx_d85c06dd

  孙纽云:谢谢蔡老师,非常高兴第二次来参加这样一个***,为什么感兴趣,因为正好前一段时间8月份,卫生部委托我们关于大病保障病种界定的课题,在这个文件发布之前做出来的。我想围绕蔡老师就三个方面阐述一点我个人的学术观点。

  第一筹资,更宏观一点,不仅仅是筹资的概念,我的理解是,如果我们国家实施大病保障,应该是一个制度的顶层设计的问题,制度的顶层设计问题,***报告中间最多提出可能下一届政府要提出目标是保障公平和公正。在公平和公正的基础上,实现公平和公正的基础上,提得更多的管理思想是什么?要统筹,紧紧围绕一个实现公平公正的目标,那么还有一个统筹的概念,***报告中间多次提出统筹的概念。在这样一个大的政策或者是政治环境的前提下,那么统筹我个人理解,和筹资结合起来,应该怎么实现呢?可能不仅仅是在这个里面提出微观的问题,更是宏观的问题,比如要真正实现公平和公正的话,是不是考虑城乡城镇职工城镇居民,包括新农合城乡的统筹,还有行业的统筹,还有区域化的统筹问题。都有碎片化制度概念在里面。

  我个人的角度,前期也做了一些大病保障各个国家的研究,就像阿瑟·达姆利奇讲的,没有大病的概念,在每一个病种基础上实施保障,并没有大病的概念。现在我们国家政策***,明确是在基本医疗保险基础上拿结余资金建立大病保障制度,结合我们国家当前的形式,从制度层面,一定首先是一个做顶层设计是统筹的概念,在统筹的基础上才能真正的保证公平和公正的实现,结合我们的国情,这是第一个问题。

  第二针对性更强,如何界定大病医保福利范围,我的理解是保障范围和保障水平的界定,保障范围是前一段时间做的一个研究,如何按照病种界定保障范围,我们有些主题思想,报告已经报到卫生部,近期也会报给相关的主管部门。首先要有一个大病基本的定义,如果连一个定义都不能明确,如何界定大病,所以当时提出的定义,我们自己研究的学术定义给出一个定义,公平性比较强,考虑个人负担重,群体影响面比较大,从定性的角度公众的关注度比较高,医疗的角度一定要考虑疗效是否确切,比如一些罕见病,是否可以包括在大病范围之内,这是要充分考虑的问题,在设计制度的时候要充分考虑的。

  基于大病概念做了一个病种的范围或者是保障范围的界定,怎么界定?通过定量和定性两种方式,通过卫生系统获取数据,更希望将来和社保,通过社保的数据结合起来来做,数据的准确性和质量给我们的政策制定带来更加有效的支撑,任何制度的***既需要定量数据的分析也要考虑到定性公平性的问题。在三甲医院所有的病种都涵盖了,全病种是1300多种。住院补偿费用超过70%,包括住院病人总费用也占整个医疗费用超过50%以上,所以用住院费用做分析。得出的结论,通过一系列的方法推导出62个病种,采用的指标是出院人数,费用和平均住院天数,在做费用结构分析的时候典型性的指标推断出62个病种,占全病种的费用36.24%,至少界定还是非常好的结果,这个报告出来卫生部各个方面,各个方面的领导都是非常认可的方法。那么在这里是否存在问题,费用分析的时候,从监管的角度,我个人理解,是诊疗规范化的监管,比如基金的管理效益和实用效益,如何防止过度浪费,如何防止诱导医疗,在09-2011年全国需求释放,在基本医疗基础上,全国需求释放是7.8亿人次,这是相当大的量,怎么样控费就是将来无论是基本医保还是大病医保实施以后最大的问题,但是控费要明确,控费方监管方由谁来执行,这也是顶层设计需要考虑的。从筹资的角度是不是首先先设计还是统筹设计的概念,在统筹的基础上,在制度之上要有一个立法的概念。

  商业保险不熟悉,所以就不多说了。