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肺炎必须注意什么 别忽视这些小细节

更新时间:2017-02-06 14:01:30 | fx_827f6f6b

  肺炎必须注意什么?在我们的印象中,肺炎(尤其是社区获得性肺炎)患者应该是发热、咳嗽、咳痰,查血常规有WBC/N升高,胸片有明显改变等,诊断是容易的,但上篇文章我们介绍了肺炎的诊断是有排除标准的,所以不能再对肺炎的诊断掉以轻心。

  以下我们再总结几点临床上容易忽略的肺炎细节。

  1. 是胃肠炎,还是肺炎

  假设这样的病例,90岁老年男性,因“恶心、腹泻3天”***,经过简单查体后,急诊认为是急性胃肠炎,收入消化科,入院后经过对症支持处理,消化道症状明显好转,第3天开始出现明显咳嗽、咳痰伴气促,拍胸片提示双下肺炎,动脉血气示有低氧血症(轻度),遂诊断为“肺炎”。这个时候有个问题要明确,患者入院时的恶心、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起,或一开始就是肺炎,只不过表现为不典型的消化道症状而已?如果是前者,那么入院后的肺炎则为医院获得性肺炎(HAP),如果是后者,则为社区获得性肺炎(CAP),鉴于HAP与CAP病原学等方面的不同,鉴别具有较大意义,虽然临床上可能都会用到同一种抗生素(比如三代头孢)。

  事实上,这样的例子在老年人中很常见。如果患者一开始就是CAP,而我们按照胃肠炎来治疗,没有及时上抗生素,结果可能是致命的。尤其是患者无发热,查体在肺部听不到湿罗音,血常规提示WBC/N并无明显异常,且由于疏忽未做胸片(试想一下你会给一个以消化道症状为主、无呼吸道症状的患者开胸片检查吗?),做出正确的诊断并非那么容易。

  2. 肺炎患者血象一定高吗?

  很多老年性肺炎,或者重症肺炎,其血常规中WBC/N没有明显升高,而是正常甚至降低,这不仅不是感染轻微的表现,而可能病情严重的征象之一。这不是某个人的经验,而是集体的智慧认识。因为教科书和指南都有详细说明:CAP的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴细胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以,血象(这样的称呼其实是不规范的)不高不是排除肺炎的要素。

  事实上,血象的改变从来就不是诊断CAP的必须项目。如下表,诊断CAP时符合1、3是必须的,而第2条中仅需任意一项(包括临床症状、体征、血象)符合便可,所以CAP患者的血象完全可以是正常和降低的。另外,患者可以无发热。

  3. 肺炎治疗后,何时复查胸片?

  大多数CAP患者在明确诊断并给予初始治疗后72小时临床症状改善,未再发热,咳嗽、咳痰症状缓解,复查血常规提示WBC/N明显降低或恢复正常,大家都很开心,这时候有人提出来要不要复查一个胸片,好的,查吧,第二天一看胸片结果,双肺渗出影较前增大了,这是怎么回事。有人翻开《内科学》,啊,书上清楚写着“CAP患者经治疗后临床表现改善了,但X线影像病灶吸收较迟”。为什么会这样,如果我们再翻开《病理学》,就会知道典型的细菌性肺炎有充血水肿期(胸片显示片状分布的模糊阴影)、红色肝样变期(胸片可见大片致密阴影)、灰色肝样变期、溶解消散期(胸片恢复正常)四个自然过程期,但我们现在肺炎早期就开始了抗感染治疗,干预了疾病的自然经过,所以现在很难见到典型的上述四期病变过程,即便如此,这或许仍可解释为什么临床表现改善了而胸片仍在进展。

  所以,2016年版CAP指南指出:大多数CAP患者在初始治疗72h临床症状改善,而影像学改善滞后于临床症状。临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像,只有在临床表现持续存在或恶化时才复查胸片或胸部CT以确定肺部病灶变化。事实上,我们判断CAP患者病情是否改善重在临床而非影像学改变。

  4. 听听CAP患者的湿罗音

  仔细回想,是不是所有的CAP患者我们都能听到肺部湿罗音?肯定不是的。我们要承认这点,并且应该在病程记录上有所体现。不要一提到患者是肺炎,就马上相应地打上“双肺可闻及湿罗音”,这是不客观的。

  从上述CAP诊断指南来看,肺实变体征和(或)闻及湿罗音都不是诊断CAP的必须项目(胸片改变才是),也就是说,患者是CAP,但可能并无肺实变体征(如叩诊浊音),也未能闻及湿罗音。为什么会这样?答案在于肺炎的四个病理过程,理论上只有在溶解消散期才可闻及较明显湿罗音,但由于病理变化过程并非绝对界限,而且同一病变肺叶的不同部位也可呈现不同阶段的病变,还有我们可能早期就使用了抗生素等治疗,所以在CAP病程中,我们是完全可能听不到肺部湿罗音。另外,我们在刚开始治疗时并无湿罗音,等治疗一段时间后,病情改善了,反而出现了湿罗音(溶解消散期),这是合理的,并非异常。

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