肾癌(肾脏肿瘤）
2005-1-20 13:52:40
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| 肾癌(肾脏肿瘤）
肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌或肾透明细胞癌。１８８３年Grawｉtz描写这种黄色脂肪样肿瘤，外观类似肾上腺皮质，并提出可能来自肾上腺剩余。Birch-Ｈｉrschfielｄ于１８９２年将它称为\肾上腺瘤\（hyｐｅrnｅphromａ）。后来泌尿外科及病理科专家们逐渐认识到这种肿瘤来自肾小管上皮，因此称它为肾癌（肾细胞癌）或肾腺癌比较恰当。 『诊断说明:』 肾癌的诊断大多并不困难，依据病史、肾盂造影及超声检查一般就可得到初步诊断。诊断有困难者可应用ＣＴ检查、动脉造影及囊肿穿刺检查等方法在手术前明确病变的性质。 （一）临床表现 肾癌的初步诊断首先依据临床表现。具有典型的血尿、腰痛、肿块等症状的患者，诊断并不困难，但这类肿瘤往往已属晚期。有些患者的临床表现很不典型，症状不在泌尿系统，并有少数病员，转移性癌的症状可早于肾癌本身的症状，这样诊断就比较困难。天津医学院报道５０例肾癌中，有些病员单纯出现肾外表现，而无血尿、肿块、腰痛三大症状。有发热２例、贫血３例、胃肠功能紊乱１例、左锁骨上淋巴结转移１例。并指出不少患者肾外表现出现在三大症状之前，是肾癌的早期信号。应提高警惕，追寻发热、贫血、肝功能障碍、红细胞增多症，高血压、高血钙等肾外表现的原因。 血尿是肾癌最常见的症状。肾癌引起的血尿大多是无痛性全血尿，一般都间歇出现。出血不多时尿液呈浓茶样或暗红色，出血量多时尿液呈鲜红色。尿常规样查，主要是红细胞增多，蛋白与白细胞均不多。 （二）化验检查 尿常规检查完全正常者也不能除外肾癌。北京首都医院在资料较全的６４例肾癌中有２８例尿常规检查完全正常。除非肾癌已侵入肾盂，尿细胞学检查对肾癌的诊断价值不大。因其阳性率不高。红细胞沉降率、尿乳酸脱氢酶、血清碱性磷酸酶、血清Ｃ-蛋白反应等测定，虽在肾癌患者多数均有升高或呈阳性，但都是非特异性检查，对肾癌诊断价值不大。 （三）Ｘ线检查 Ｘ线检查是肾癌初步诊断的一项主要依据。绝大多数肾癌在肾盂造影片上可见到占位性病变，只有极少数体积很小或靠近肾包膜没有使肾盂肾盏受压变形的肿瘤不能显示。Ｓkinｎｅｒ等观察，在有血尿等症状的肾占位性病变中，肾癌是最常见的病因；而在９４０例无症状的肾占位性病变中，肾癌仅占２％，其他恶性肿瘤占３％，大多数为肾囊肿。 清晰的尿路平片能显示肾脏的轮廓，患肾常显示一部分边缘向外凸出或整个肾外形增大。在观察肾外形时，注意与先天性分叶肾的区别。少数肾癌在平片上显示钙化阴影。有一部分肾结核和罕见的畸胎瘤、包囊虫病及动脉瘤等也可有钙化。 肾脏肿瘤（包括肾实质及肾盂肿瘤）在肾盂造影片上的阳性率很高。据上海的统计，３９８例行静脉肾盂造影者，３９４例阳性（占９８.9９％），４例阴性（占Ｌ０１％）。行逆行肾盂造影者１０９例，１０８例阳性（占99.0８％），１例阴性（占0.９２％）。当然，在这组病例中可能有少数体积很小或靠近肾外缘的肿瘤被遗漏。 在肾盂造影片上常可见到肾盂和／或肾盏受压现象，肾盏变形、拉长，肾盏间距离扩大，一个或一组肾盏缺如。当肾盂被完全阻塞时（往往是巨大肿瘤），患肾功能丧失，在静脉肾盂造影片上不显影。这种病例可行逆行肾盂造影或超声检查。当肿瘤很小，直径小于２ｃｍ或位置靠近肾边缘时，在肾盂造影片上肾盂肾盏可无明显变形。在这种情况可作不同体位（斜位、侧位）的逆行肾盂造影、超声或ＣＴ检查，也可行肾实质断层造影、肾动脉造影等检查。 偶尔有少数肿瘤在引起肾盂肾盏受压变形之前凸向肾盂，在肾盂造影片上显示充盈缺损，疑似肾盂肿瘤。 肾动脉造影可区别肾占位性病变的性质（囊肿、恶性及良性肿瘤）。如系囊肿则血管都被推移到占位性病变的周围，在实质相中呈圆形透亮的无造影剂区。恶性肿瘤内大多血管较丰富，血管粗细不均，造影剂常自肿瘤血管中渗出，在癌组织中形成深浅不均的阴影（血窦和血池）。有时在恶性肿瘤内可见到动脉瘤或／和动静脉瘦。多数良性肿瘤内血管很少且无上述粗细不均的肿瘤血管及造影剂外渗等现象。有少数肾癌，肿瘤内血管非常稀少或完全缺如，在动脉造影片上类似良性肿瘤。肾癌中心坏死液化、肾囊肿内并发肿瘤以及多房性囊肿等病变用动脉造影、ＣＴ和超声检查不易鉴别，用囊肿穿刺检查可明确病变的性质。 ＣＴ（电子计算机断层扫描）检查对诊断肾占位性病变的灵敏度很高，是一种无损伤性检查，目前已成为诊断肾肿瘤的主要方法。ＣＴ可提供以下资料：①能清晰地显示直径１ｃｍ以上的肾占位性病变的部位、大小及形态，灵敏度超过肾盂造影、肾实质断层造影、超声检查及动脉造影。②对肾占位性病变的鉴别诊断也较准确，因ＣＴ能测定占位性病变的衰减值（即密度），并可观察在静脉注射造影剂后占位性病变及其周围组织阴影有无增强。如为单纯性囊肿，衰减值一般很低（-１０～+２０Ｈ）。在注射造影剂后，病变本身及其周围组织的阴影均不增强。如囊肿内并发肿瘤或肾癌坏死液化，则衰减值较高（+１０～+４０Ｈ），提示内容物含血及碎屑或坏死组织。静脉注射造影剂后虽病变的阴影可无增强，但周围组织的阴影都有增强，特别在注射大剂量造影剂后。上述ＣＴ检查的一些特征已足以将单纯性囊肿与其他囊性病变相鉴别。如系实质性肿瘤，衰减值都在+４０Ｈ以上，注射造影剂后病变本身及其周围组织的阴影都有增强。③可显示肾蒂周围及腹膜后淋巴结是否肿大（转移）。④明确肾癌有无侵入邻近器官，肾静脉及下腔静脉内有无癌栓以及肝脾有无转移。对肾癌的分期帮助很大。这种检查患者所受的放射量不大，与钡剂灌肠相似。检查时不一定须注射造影剂，可应用于对碘有过敏的病人。 腹膜后充气造影能较好地显示肾脏外形以观察有无占位性病变。过去在没有超声及ＣＴ等条件时作这种检查。 胸片应列为常规检查之一，因肺部是肾癌最常发生转移之处。 （四）超声检查 这是一种无损害性检查，有很大的诊断价值。此法常在肾盂造影片上发现或疑有肾占位性病变时进行。有时作为肾脏的一种常规检查方法。此法能探测肾内有无占位性病变，及依据回声的高低、回声是否衰减和是否均匀以及病变内壁是否光滑而准确地区分单纯性囊肿和实质性肿瘤。错构瘤在图像上常有特征性的回声，也可获得诊断。不均匀的回声提示肿瘤坏死、多房性囊肿、脓肿或血肿，应作ＣＴ或囊肿穿刺检查等进一步研究。这种检查也能显示肿瘤有无侵入邻近器官及肝脾有无转移，对肿瘤的分期有一定帮助。其缺点为图像没有ＣＴ清晰，不能清楚地显示区域淋巴结及腹膜后淋巴结有无肿大（转移）。 （五）囊肿穿刺检查 用大剂量造影剂作静脉肾盂造影，待肾盂肾盏显影后，用２０号腰穿针在荧光屏（或ＣＴ）定位下进行囊肿穿刺。这项检查包括抽出液的肉眼观察、化学分析、细胞学检查、细菌培养及囊肿Ｘ线造影，在抽出一定量的液体后注入等量的造影剂和空气作囊肿造影，观察囊肿的内壁是否光滑，在囊肿感染、囊肿内并发肿瘤或肾癌坏死液化患者，抽出液的分析结果有蛋白及脂类增高。这一系列检查结果使囊性病变的性质可得到准确的诊断。 （六）穿刺活检 用２２号细针在Ｘ线定位下进行。在针退出过程中注射无菌蒸馏水或在穿刺处立即作放疗（５Gｙ）可防止癌细胞的接种。 （七）放射性核素检查 197Ｈg或２03Ｈｇ肾扫描灵敏度不高，不能显示小于２ｃｍ的占位性病变，且不能鉴别肿瘤与囊肿，但能区别具有正常功能的分叶肾或肾柱肥大与功能受损的肾囊肿或肿瘤。 99mＴｃ骨扫描能诊断恶性肿瘤的骨转移，灵敏度较Ｘ线摄片为高。 肾癌来自肾小管上皮，生长速度一般较慢，但有时可很快，绝大多数有一层纤维包膜包裹，可生长于肾实质的任何部位。质硬，表面血管大多呈扩张。发现时体积大小不一。大多是单个的，少数有多个的。肿瘤可侵入肾实质，也可浸润肾包膜并穿入肾周围脂肪。其切面大多呈淡黄色或橘黄色，生长速度较快的区域呈白色，有出血的区域呈暗红色，含脂质较多的部分呈金黄色并发亮。较大的肿瘤常可见到有坏死区，坏死组织液化后质地呈囊状。有时肿瘤中有血肿。少数肿瘤可见到有不规则散在的钙化区。钙化的是否存在与肿瘤的恶性程度无关。 在显微镜下构成肾癌的主要细胞是透明细胞。这些细胞的核小而染色很深。胞浆透明含有丰富的脂质和糖原。另一类是颗粒细胞（又称暗细胞），这种细胞的胞浆充满细小的颗粒。８０％左右的肿瘤组织由透明细胞或透明细胞和颗粒细胞混合组成。一般认为如颗粒细胞比较活跃，其恶性程度就较透明细胞为高。有时肾癌细胞可形成乳头状，称为乳头状腺癌，细胞核染色较深但分裂相不多，这种肾癌较易出血。此外还可有恶性程度很高的未分化癌。细胞呈梭形，核较大，分裂相很多，呈肉瘤样结构。 肾癌可通过原发肿瘤逐步向邻近组织和器官侵犯而播散，也可通过淋巴管或静脉向外转移。 低度恶性的肿瘤常保持完整的包膜，虽然体积巨大，仍可没有转移。恶性较高的肾癌，虽肉眼看来肿瘤包膜完整，但在显微镜下癌细胞往往已浸润和穿出包膜，随着肿瘤的长大而侵入肾周围脂肪。肾癌的继续向外发展可穿破肾周围筋膜而侵入邻近器官，其中较常见者为结肠。此外，尚可侵入肝、脾、胰腺、肾上腺及横膈等。向内侵入肾盂后常发生血尿，在肾盂造影图上的表现类似肾盂肿瘤。 据统计，有２５％左右的肾癌都有淋巴结转移，主要是肾蒂、主动脉及下腔静脉周围的淋巴结（区域淋巴结）。 肾癌有向静脉侵入的倾向。在静脉（肾内静脉、肾静脉及下腔静脉）内形成癌栓，并可通过静脉向远处转移。肾癌的转移可早可晚。少数恶性很高的肾癌在原发肿瘤体积还很小或还没有被发现时已有远处转移。也有些病例在肾癌切除多年之后可出现转移。 『治疗说明:』 肾癌的根治主要依靠手术。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为姑息治疗以减轻痛苦，延长生命，或作为手术前后的辅助治疗。内分泌治疗晚期肾癌可使少数患者的肿瘤部分退化。免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定的抑制作用。 （一）手术治疗 这是治愈肾癌的主要方法。治疗肾癌的原则，除切除患有肿瘤的肾脏以外，亦应切除肿瘤细胞可能蔓延到的周围组织，包括肾周围脂肪和筋膜、肾上腺、区域淋巴结和肾静脉及下腔静脉内的癌栓。应采用使手术野显露较好的切口，争取在分离肾脏以前先结扎肾蒂血管，以防止在手术分离时癌细胞的扩散及／或癌栓的转移。对肿瘤体积较小的第Ｉ期肾癌可采用第11肋间切口。肿瘤大或第Ⅱ、Ⅲ期肾癌应采用切除第１０或第９肋骨的胸腹联合切口。据Ｂｅａre和ＭcDonald就４８８例肾癌的标本作了巨体和组织学检查，发现在３４３例（７０％）的癌细胞已浸润肾包膜或到达肾周围脂肪。研究结果提示了扩大手术范围的价值。Ｆolｅｙ根据上述病理检查结果在临床上将肾周围筋膜及筋膜囊内容物作整块切除，随访结果，疗效明显提高。上海第一医科大学报告行根治性肾切除术得到远期随访的２１例获得很高的存活率。 这显示根治性肾切除术在改变肾癌预后和提高疗效方面具有十分重要意义。据Ｒobsoｎ等报告，在手术时发现肾静脉内有癌栓的13例中，６例经取出癌栓后生存５～７年以上、上海第一医学院有２例在肾静脉内癌栓取出后随访１０年以上仍生存。 对于巨大肿瘤在手术前行肾动脉栓塞或体外放疗，可使肿瘤体积缩小、曲张的静脉萎缩，以降低手术难度和减少术中出血。有人主张在术前常规地行肾动脉栓塞，１周后行根治性肾切除术，以提高循环中抗肿瘤特异性抗体浓度，术后常规地应用安宫黄体酮（４００ｍg， 肌注，每周2次）以提高疗效。 孤立肾肾癌可在原位将肾脏降温后切除肿瘤。如肿瘤位于肾中央或肿瘤体积巨大，估计在原位手术有困难，可在体外降温后彻底切除肿瘤，然后将肾脏移植于髂窝。双侧肾癌，如未发现远处转移，可依据两肾情况，双侧都行部分肾切除术，或将较大一侧行根治性肾切除术，较小一侧行部分肾切除术。术后用内分泌治疗（安宫黄体酮）、免疫疗法及化疗。 原发性肾癌已侵入邻近器官的第Ⅳ期肿瘤预后极差，如患者情况许可，应争取将原发肿瘤连同邻近受侵的器官和组织一并切除，术后辅以化疗及免疫疗法。有极少数病人能够幸存。如术前局部已有广泛浸润，可用体外放疗或肾动脉栓塞使肿瘤缩小后再行手术。 （二）放射治疗 肾癌对放疗不甚敏感，因此长期以来未被用作治疗的主要方法。但这种方法已被广泛地应用于手术前或手术后的辅助治疗，以及对转移性肾癌缓解疼痛等症状的处理。这种疗法所起的作用，即能否提高病员的存活率、降低复发率，目前尚无定论。肾癌的放疗适应证如下：①恶性程度较高或第Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，可用术后放疗作为辅助治疗；②原发肿瘤巨大或／和周围浸润固定或肿瘤血供丰富静脉怒张者，术前放疗可使肿瘤缩小，血管萎缩以增加切除率；③骨骼等转移性肾癌引起疼痛时，放疗可缓解症状；④不能手术的晚期病员，放疗可缓解血尿、疼痛等症状并延长生命。 （三）化学治疗 细胞毒药物治疗肾癌的效果很差，据Bloom综合文献上３５４例应用各种药物治疗结果，只有７．６％病例有暂时的客观疗效，稍有治疗价值的有环磷酰胺、6-巯基嘌呤、长春花碱、更生霉素及环己亚硝脲（ＣＣＮＵ）。在应用ＣＣＮU于２６例中，５例有客观疗效。长春花碱治疗第Ⅳ期肾癌，有２５％得到客观疗效。上海医科大学华山医院应用下列化疗方案对第Ⅳ期肾癌的客观疗效达到５０％左右；氟尿嘧啶１５００ｍｇ溶于１０００ｍl５％葡萄糖水或生理盐水中，静脉滴注，经１０～１２小时滴完。每天１次，５天为１个疗程。在第１天加用２０ｍｇ丝裂霉素，由静脉缓慢推入。上述化疗每月１次。 （四）内分泌治疗 效果较差。口服安宫黄体酮，１００ｍｇ１次，每日３次，或４００ｍｇ肌注，每周２次，平均有１５％患者发生部分退化。丙酸睾丸素的效果更差。以上资料都是第Ⅳ期病员应用的结果。因此，如在病程较早时期应用，例如作为切除原发性肿瘤手术后的辅助治疗，可能会减少发生转移的机会，提高治愈率。 （五）免疫治疗 肾癌是一种容易诱发免疫功能的肿瘤。采用免疫治疗可能对肿瘤的发展 有一定抑制作用。 『预后说明:』 肾癌在发现时约有５０％尚局限于肾内，但有３０％在初次诊断时已有远处转移。在手术后出现远处转移者占５０％。肾癌在术后的存活率大致是３年为５０％，５年为４０％，１０年为２０％。只有３％病例未经任何治疗能存活３年。 （一）肾癌的范围与预后的关系 在肿瘤尚局限于肾内的第Ｉ期患者，５年存活率为６０～80％；肾周脂肪已有蔓延者（第Ⅱ期）５年存活率４５％；区域淋巴结有转移者（第Ⅲ期）５年存活率降至１０～１６％；已有远处转移者（第Ⅳ期）５年存活率为８～１０％。 在肾切除术后相隔一定时间才出现远处转移者的预后与肾癌初次诊断时就发现转移者（第Ⅳ）相差很大，前者如能将局限的转移灶切除，
Skinｎｅｒ等用肾切除术治疗的３０９例肾癌，远期随访结果如下（表８３-１、表８３-２）。 （二）肾癌的组织病理对预后的影响 Ｒicｈｅｓ将低度恶性与高度恶性肿瘤在肾切除术后的存活率作比较（表８３-３）： （三）肿癌大小、数目和重量与预后的关 系 据Ｂｅll分析，直径小于３ｃｍ者，４５例中只有２％有转移；直径小于５ｃｍ者，６９例中５～ ７％有转移；而直径超过１０ｃｍ者，84例中７０例（８３％）有转移。Ｐｅtkoｖｉｃ统计，肿瘤直径超过５ｃｍ者５６％转移，而直径超过10ｃｍ者７５％有转移。并发现４２例多发性肿瘤中，无１例生存３年以上。另有一组病例的单发肿瘤的５年存活率为５４％，１０年为４０％；而多发性肿瘤的５年存活率为５０％，10年为２０％。亦有人统计肿瘤重量小于５００g者，５年存活率比大于１０００g者高２倍。 （四）肾癌的治疗方法对预后的影响 自从根治性肾切除术在临床开展以后，患者的存活率较单纯性肾切除术有了显著的提高（表83-４）。 在分离患肾以前先结扎肾蒂血管或在手术前先行肾动脉栓塞以防止手术时癌细胞的播散，对预后影响较大。淋巴结有转移时可能同时已有血行转移，因此淋巴结清除术是否能明显地增加存活率现在尚无定论。 表８３-２ 依据肾癌侵犯的各种特殊范围的存活率（Skiｎnｅｒ等） 表８３-３ 依据肾癌细胞恶性程度的存活率（Ｒicｈｅs） 表８３-４ 肾癌的手术方法对存活率的影响（Ｒoｂｓoｎ和Ｓｋｉｎｎｅr） 对于有远处转移的肾癌现在还缺乏确实有效的治疗方法。但肾癌是一种容易诱发免疫力的肿瘤，因此许多肿瘤专家正在努力研究促进这种免疫反应的尝试。因肾癌在初诊时约有１／３的病人已有远处转移，在手术后约有1/2病人在一定时间内将出现转移，因此寻找有效的化学、免疫等辅助疗法，对改善肾癌的预后，显然是一个非常迫切的问题。 |
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中国癌症信息库
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