激光心肌血管重建术(transmyocardial laserrevascularization TMLR)
心房颤动(房颤)及室内阻滞是冠状动脉旁路术(coronary artery bypass grafting,CABG)后较常见的心律失常。而激光心肌血管重建术(transmyocardial laser revascularization TMLR)加CABG联合手术治疗重症冠心病术后发生房颤及室内阻滞的情况尚未见报道。本文对140例行TMLR+CABG患者行初步临床分析。
资料和方法 1996年7月～1998年12月140例行TMLR+CABG的患者符合以下条件:(1)首次行TMLR+CABG;(2)术前12导联心电图无房颤及室内阻滞者;(3)无甲状腺疾病;(4)术后无钾代谢异常。其中男性119例,女性21例;年龄36～76(平均59)岁。心绞痛140例,94例有心肌梗死史;62例有高脂血症;67例有高血压病;31例有糖尿病史。冠状动脉病变:2支病变11例,3支病变129例,伴左主干病变24例。心功能NYHA分级为Ⅰ～Ⅱ级者40例,Ⅲ～Ⅳ级者100例。
手术适应证:(1)内科治疗效果不佳的重症心绞痛患者;(2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者;(3)经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)或CABG不能达到完全性血管重建效果的患者;(4)不愿做PTCA的患者。
患者平均搭桥3.7根,左心室激光打孔28个。术后持续心电监测2～4 d,发现异常及时做12导联心电图。
统计学分析:数据以±s表示。统计学分析采用x2检验及t检验。以P<0.05为差异有显著性。
结果 术后新发生的房颤14例(10%),室内阻滞13例(9.3%),发生房颤组平均年龄为(65±6.2)岁,未发生房颤及室内阻滞组平均年龄为(58±7.2)岁,两组间平均年龄差异有显著性(P<0.01)。发生室内阻滞组平均年龄为(57±7.5)岁,与未发生房颤及室内阻滞组相比平均年龄差异无显著性(P>0.05)。3组间在心绞痛、心肌梗死史、危险因素(高脂血症、高血压、糖尿病)、冠状动脉病变、心功能、平均冠状动脉搭桥数及平均左心室激光打孔数等差异均无显著性(P>0.05)。
讨论 TMLR+CABG术后最重要的心律失常之一是房颤。本组中联合手术后房颤的发生率为10%,与文献中报道单独行CABG术后房颤发生率相似。因此TMLR+CABG联合手术可能不增加术后房颤发生率。本组显示术后房颤发生率随年龄增大而增加,多在术后早期(48 h内)发生,可引起严重症状和血流动力学障碍,但持续时间短,64%的患者可在24 h内转为窦性心律,对病死率几乎无影响。房颤发生可能是由交感神经刺激和心包炎症引起。有文献报道CABG术后,充血性心力衰竭患者的房颤发生率增加。本组中房颤发生率似乎与心功能无明显关系,但因病例少,还需进一步观察。
本组中室内阻滞的发生率为9.3%,略高于仅做CABG术者。室内阻滞发生机制尚不明确。本组资料显示它与年龄、易患因素、冠状动脉病变、心功能及心肌打孔数等均无明显关系。文献报道CABG术后新出现的室内阻滞与冠状动脉病变的严重性有关。
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